G.M.
Ante un paciente con insomnio crónico el médico de familia no debe considerar las benzodiacepinas como la primera opción terapéutica. Es uno de los “no hacer” que incluye el Dr. Jesús Pujol Salud, médico de familia y miembro del Grupo de Trabajo de Neurología de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), en la formación que imparte a sus compañeros dentro del programa de actualización APDay de la sociedad científica.
Sin embargo, España es el país que más benzodiacepinas consume del mundo y salir de una consulta médica con una receta de estos fármacos para poder dormir, sigue siendo habitual. “Tenemos que revisar lo que hemos estado haciendo hasta ahora, hacer un cambio de paradigma y perder el miedo a utilizar la terapia cognitivo conductual para el insomnio, haríamos un gran bien a la sociedad”, asegura en conversación telefónica con iSanidad.
“Hay que revisar lo que hemos estado haciendo hasta ahora, hacer un cambio de paradigma en el tratamiento del insomnio”
El insomnio es un problema de salud que va creciendo. Un estudio realizado mediante encuestas a más de 2.000 personas de toda España en 2018-19 sitúa su prevalencia en el 14%, casi ocho puntos más que hace 20 años, cuando su prevalencia era del 6,4%. Además, si anteriormente la prevalencia era más alta en mujeres, en la actualidad se ha equiparado en ambos sexos. Para el médico, el crecimiento de este problema “tal vez se debe a la implicación en el estilo de vida actual, relacionado con la hiperproductividad de gran exigencia personal y baja tolerancia al dolor y al fracaso”.
“El insomnio es un traslado de hipervigilancia o excesiva preocupación por elementos de nuestra vida que, a veces, no somos capaces de identificar, y que durante el día llevamos mejor porque estamos dando respuesta a otras cosas que nos abstrae de esos pensamientos disruptivos”, continúa el Dr. Pujol. De hecho, el estudio indica que la prevalencia del insomnio ha aumentado en las personas de entre 30 y 60 años, “el sector más productivo y con más exigencias sociales”. La población mayor de 60 años es otro de los grupos con más problemas para dormir, aunque por otras razones. “Se vincula a la variación de necesidades de sueño que conlleva hacerse mayor y a al cambio en el equilibro de neurotransmisores a nivel cerebral”.
“El aumento de la prevalencia del insomnio tal vez se debe a la implicación en el estilo de vida actual, relacionado con la hiperproductividad de gran exigencia personal y baja tolerancia al dolor y al fracaso”
Diagnóstico: insomnio
Pese a su cada vez mayor prevalencia, los programas de medicina y de MIR de medicina de familia y comunitaria “incluyen pocos conocimientos sobre el sueño y los ritmos circadianos”, señala el médico. Sin embargo, diagnosticar el insomnio “no es difícil”. “La mejor manera de diagnosticar es preguntar directamente” al paciente sobre sus hábitos de sueño y otros posibles problemas de salud.
“Necesitamos saber si tiene dificultad para dormirse, para mantener el sueño a lo largo toda la noche y si se despierta antes de la hora prevista. Tenemos que saber si dispone de las adecuadas oportunidades para dormir: tanto de tiempo, como del ambiente”. Una vez que el médico conoce estas circunstancias, debe descartar otros problemas de salud que puedan afectar al sueño.
El médico de familia debe preguntar por hábitos de higiene del sueño, otras posibles dolencias que impidan un sueño adecuado y valorar la repercusión diurna que tiene el paciente
“Si tiene dolor que no le deja dormir, si padecen el síndrome de piernas inquietas, apnea del sueño o reflujo grastroesofágico”. Estos problemas pueden descartar el insomnio y ser la verdadera causa de las dificultades para conciliar el sueño y mantener un adecuado descanso. Pero también es necesario indagar sobre consumo de sustancias y fármacos que puedan alterar el descanso y sobre las conductas de higiene del sueño, ya que unos malos hábitos en este sentido, como horarios irregulares al dormir o demasiada visualización de pantallas, no pueden catalogarse como insomnio.
Una vez el clínico conoce todas estas circunstancias, la clave está en si existe repercusión diurna por los problemas para dormir. “La valoración de la funcionalidad diurna es fundamental”, afirma el Dr. Pujol, “si tiene problemas para rendir en el trabajo, dificultades para establecer rutinas, si sufre somnolencia o tiene problemas para desarrollarse socialmente, y eso el médico lo puede identificar preguntando”.
La educación del paciente en higiene del sueño y en técnicas de relajación y de control de estímulos son las medidas con las que abordar el problema
Tratamiento: el reto de la deprescripción de benzodiacepinas
En el momento en el que se considera que hay un problema de insomnio comienza “la escalera” del tratamiento mediante la terapia cognitivo conductual. El Dr. Pujol defiende que “lo más racional” es empezar por educar al paciente sobre higiene del sueño, revisando los principales hábitos que debe tener en cuenta a la hora de descansar. “Un segundo escalón sería la educación en técnicas de relajación sencillas, como puede ser la relajación progresiva de Jacobson y, un tercer escalón, la educación en la técnica de control de estímulos”, evitando aquellos que dificultan dormir.
¿Y las bezondiacepias? “Hay que empezar con estas técnicas y no pensar en recetar fármacos, excepto si el paciente tiene problemas para acudir al centro de salud para estas terapias o si estamos ante un insomnio adaptativo, en ese caso sí se pueden prescribir benzodiacepinas, pero hay que pactar con el paciente que el tratamiento durará solo dos semanas”. El consumo de este tipo de fármacos “es abusivo” en España, apunta el médico. Además, “muchos de estos medicamentos no tienen indicación para este problema de salud cuando no está asociado, por ejemplo, a la depresión”.
Las benzodiacepinas se han utilizado para combatir el insomnio, pese a que muchos de ellos “no tiene una indicación para este problema de salud cuando no está asociado, por ejemplo, a la depresión”
No es extraño que personas mayores que ya tienen problemas de sueño tengan una receta de bezondiacepinas. Pero el Dr. Pujol advierte de que pueden afectar a otros aspectos importantes de la salud de los mayores. “Vemos que estas personas tienen caídas y no sabemos si pueden tener que ver o no. Hay revisiones sistemáticas que muestran que estos fármacos predisponen al deterioro cognitivo y a las demencias; hacen disminuir el nivel de atención y, por tanto, pueden causar accidentes”.
Cuando se ha pactado con el paciente la deprescripción de benzodiacepinas, el Dr. Pujol cree que es adecuado que el paciente pueda hacer “algún consumo esporádico” de estos fármacos. “Saber que pueden tener ese salvavidas, les ayuda a llevar mejor el problema y a ser más rigurosos con su higiene del sueño y con la terapia cognitivo conductual”, concluye.
