Redacción
Cada año en España se diagnostican cuatro casos de leucemia linfocítica crónica (LLC) por 100.000 habitantes, lo que supone casi 3.000 nuevos pacientes. Esta enfermedad representa el 30% de todas las leucemias en adultos, siendo el tipo más frecuente en los países occidentales. Sin embargo, gracias a los avances producidos en este campo y a la aparición de nuevos fármacos específicos, el abordaje terapéutico de los pacientes con LLC ha cambiado en los últimos años, permitiendo realizar un tratamiento más personalizado. En este sentido, el Dr. Javier Díaz Gálvez, jefe del Servicio de Hematología del Hospital Universitario de Burgos, ha explicado en una entrevista con iSanidad que “todos estos avances repercuten en los pacientes ya que nos permiten ofrecer tratamientos novedosos y efectivos que logran una supervivencia prolongada con una mejor calidad de vida”.
Asimismo, el especialista ha indicado que “no siempre que se diagnostica a un paciente con leucemia linfocítica crónica se trata”. Según el Dr. Díaz Gálvez, un 80% de los pacientes con LLC no reciben tratamiento en el momento del diagnóstico.
La leucemia linfocítica crónica representa el 30% de todas las leucemias del adulto, siendo es el tipo más frecuente en los países occidentales
El 1 de septiembre es el Día Mundial de la Leucemia Linfocítica Crónica que, si bien tiene mejor pronóstico que otros cánceres de la sangre, no siempre ha sido fácil tratar a los pacientes que lo requieren porque muchos tienen edad avanzada o enfermedades asociadas que limitan el tratamiento. ¿Cómo ha cambiado el abordaje de los pacientes con LLC en las últimas décadas?
Lo más importante es que ahora podemos hacer un tratamiento dirigido a los pacientes en función de sus alteraciones genéticas, moleculares y de su estado funcional. En definitiva, decidimos el tratamiento en función de cómo está el paciente. Actualmente, el papel de la inmuno-quimioterapia en la LLC ha pasado a un segundo plano. Hasta hace unos años, solamente disponíamos de este tipo de tratamiento, pero desde el 2016 han ido apareciendo fármacos específicos, los llamados diana, que consiguen mejorar los resultados de la quimioterapia, con una toxicidad menor.
Sin embargo, ahora tenemos la posibilidad de hacer dos tipos de abordajes. En primer lugar, se realiza de forma continua con fármacos específicos que se administran desde que el paciente necesita tratamiento hasta que progresa la enfermedad o tiene una toxicidad que se considera inaceptable, por lo que se cambia el tratamiento. El segundo abordaje es con otro tipo de fármacos que se pueden utilizar solos o en combinación. Estos fármacos son altamente eficaces y nos permiten dar un tratamiento finito en el tiempo de entre 12 a 15 meses, mientras que el paciente se mantiene en respuesta mucho tiempo después de haber parado el tratamiento, con las ventajas que eso conlleva. Es decir, libre de enfermedad, sin toxicidad potencial, etc.
Gracias a la aparición de nuevos fármacos diana, el papel de la inmuno-quimioterapia en el abordaje de la leucemia linfocítica crónica ha pasado a un segundo plano
¿Se puede utilizar estos mismos fármacos si los pacientes recaen?
Depende del tiempo que progrese la enfermedad. Normalmente, si la respuesta al tratamiento es muy prolongada, sí que se puede repetir el tratamiento. Sin embargo, la tendencia habitual es cambiar el mecanismo de acción hacia otra familia de fármacos diferentes.
¿Qué familias de fármacos son las que han cambiado el abordaje de estos pacientes?
Actualmente, contamos con dos grandes grupos de fármacos: los inhibidores de la tirosina quinasa de Bruton (BTK) y los inhibidores de BCL2. Así, podemos administrar los inhibidores de la BTK, ibrutinib, acalabrutinib y zanubrutinib, solos o en monoterapia. Estos fármacos van hasta progresión, de forma continua y el tiempo que el paciente se beneficie del tratamiento. Por otra parte, tenemos los inhibidores de BCL2, con venetoclax. Estos fármacos se pueden combinar, en primera línea, con anti-CD20 12 meses o con ibrutinib durante 15 meses. Hablamos siempre de primera línea de tratamiento. Además, es importante señalar que no siempre que se diagnostica un paciente de LLC se trata. Diagnosticamos a los pacientes, y en función de algunos datos analíticos, clínicos o radiológicos, decidimos si es candidato de recibir tratamiento o no.
Respecto a la elección del tratamiento, nos basamos en datos genéticos y moleculares, ya que del 100% de los pacientes, aproximadamente un 70-80% no recibe tratamiento en el momento del diagnóstico. Solo el 20% restante de pacientes son los que reciben un tratamiento. A ese 20% le realizamos los estudios genéticos y moleculares. A partir de ahí, decidimos si administrar un tratamiento de primera línea continuo o dar un tratamiento finito en el tiempo que puede ser un anti-CD20 con venetoclax o la combinación de ibrutinib con venetoclax, administrado durante 15 meses.
Actualmente, los pacientes cuentan con dos grandes grupos de fármacos para el tratamiento de la leucemia linfocítica crónica los inhibidores de la tirosina quinasa de Brutton (BTK) y los inhibidores de BCL2
¿Este porcentaje de pacientes que no requiere tratamiento en el momento del diagnóstico lo requerirán en un futuro?
No se sabe. Para ello, solemos hacer un seguimiento clínico de estos pacientes en la consulta. Si que sabemos que hay algunas alteraciones genéticas y moleculares que pueden predecir, un poco, que el paciente tenga más probabilidades de tratamientos que otras, pero, a priori, lo que hacemos es seguir a los pacientes en consulta y, durante su evolución, vemos cuáles necesitan tratamiento y cuáles no.
¿Es fundamental el papel de la secuenciación masiva y la medicina de precisión y personalizada en el tratamiento de estos pacientes?
Exactamente. Para elegir la mejor terapia para cada paciente, además de hacer una exploración física y una entrevista que realizamos en consulta, hacemos analíticas habituales y otros estudios más complejos de genética, biología molecular (PCR) y secuenciación masiva. A través de ellos, podemos determinar algunas alteraciones genéticas moleculares pronósticas que nos indican qué terapia es la mejor para cada paciente en función de las alteraciones que presenten.
La secuenciación masiva y la medicina de precisión y personalizada permite determinar algunas alteraciones moleculares pronósticas de los pacientes
¿Estas opciones y todos estos estudios están al alcance en todos los hospitales y centros?
No se hacen en todos los hospitales, pero tenemos herramientas para derivar las muestras de estos pacientes a otros centros que sí que lo hagan. Aunque son procedimientos complejos, todos los hospitales, por pequeños que sean, cuentan con un laboratorio de referencia al que envían estos estudios. Es importante realizar siempre estos estudios para ofrecer a los pacientes la mejor estrategia de tratamiento disponible.
España suele ser uno de los países que más tiempo tarda en incorporar las innovaciones terapéuticas. ¿Tienen acceso los pacientes españoles con LLC a las últimas innovaciones disponibles en Europa?
Los americanos siempre van por delante. La FDA es mucho más rápida en aprobar fármacos que la Agencia Europea del Medicamento o la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Las guías de tratamiento de la LLC europeas, como la alemana, son bastante parecidas a la española en la actualidad. Es verdad que los medicamentos tardan un poco más en llegar a España, pero ahora mismo tenemos los mismos fármacos para LLC que otros países de la Unión Europea.
La mayoría de los pacientes con leucemia linfocítica crónica debutan en una fase crónica y en la mayoría de los casos no hace falta administrar ningún tratamiento
¿Se puede cronificar esta enfermedad o, incluso, vislumbran la curación en el futuro?
Esta enfermedad es crónica por defecto. Normalmente, los pacientes debutan en una fase crónica y en la mayoría de los casos no hace falta administrar ningún tratamiento. Sin embargo, los nuevos fármacos nos han ofrecido la ventaja de atacar a las células en un punto más concreto, con un mecanismo de acción mucho más específico y que permite tener una toxicidad mucho menor que la quimioterapia, que no es nada selectiva. Hoy en día, no se puede decir que esta enfermedad se pueda curar, ya que no tenemos la probabilidad de curación con las terapias disponibles, pero gracias a los nuevos fármacos disponibles podemos obtener respuestas completas, algunas de ellas muy profundas y duraderas a pesar de parar el tratamiento. Eso es un avance muy bueno.
Esto va a permitir que, si el paciente recae años después, tengamos ya disponibles otros fármacos nuevos que sean mejores de los que disponemos en la actualidad, con una mayor efectividad y menor toxicidad para rescatar a esos pacientes. Al 99% de los pacientes que empiezan ahora el tratamiento se le administra un fármaco nuevo, así como aquellos que venían de la inmuno-quimioterapia, que también los vamos a rescatar con estos nuevos tratamientos.
“No se puede decir que esta enfermedad se pueda curar, pero gracias a los nuevos fármacos disponibles podemos obtener respuestas completas, algunas de ellas muy profundas y duraderas a pesar de parar el tratamiento”
En un futuro, los pacientes que recaigan los rescataremos con otros fármacos súper nuevos que, seguramente, tengamos dentro de unos años. En este sentido, entran en juego los anticuerpos biespecíficos, que actualmente están disponibles para otras patologías como linfomas y mieloma múltiple. Estos fármacos actúan como una bisagra acercando el linfocito T a la célula tumoral. Otros mecanismos de acción son las células CAR-T. Esto está todavía en desarrollo, pero los resultados de los ensayos clínicos que tenemos son muy favorables y han mostrado algunas moléculas muy prometedoras.
Actualmente, ¿hay ensayos que hablen sobre los beneficios de los anticuerpos biespecíficos en el tratamiento de los pacientes con LLC? ¿Llegarán pronto estos fármacos a los pacientes?
Actualmente, no contamos con ningún anticuerpo biespecífico en España para leucemia linfocítica crónica, pero tenemos ensayos clínicos que ya ponen de manifiesto que tenemos fármacos que van a ser efectivos en esta enfermedad. En concreto, posiblemente dentro de muy poco tiempo haya un fármaco biespecífico para pacientes con LLC de mucho riesgo o pacientes que se transforman de esta leucemia a otras enfermedades diferentes como linfomas de alto grado.
Ante este panorama, ¿es buen momento para ser hematólogo?
Es un momento excelente, pero no solo en la leucemia linfocítica crónica, sino en todas las patologías porque están apareciendo fármacos nuevos, diana, para linfomas, mielomas, etc. Están apareciendo combinaciones nuevas que están haciendo que sea un mundo muy apasionante en continuo cambio. La parte buena de eso es que al final todos estos avances repercuten en el paciente. Podemos ofrecer tratamientos novedosos y efectivos que permiten tener una supervivencia prolongada y con buena calidad de vida.
