Gema Maldonado
La publicación el pasado mes de agosto del informe de Evaluación del programa de cribado de cáncer de pulmón cayó como un jarro de agua helada entre neumólogos, radiólogos, oncólogos y cirujanos torácicos, especialistas que tratan y siguen muy de cerca a los pacientes con cáncer de pulmón.
La publicación del informe sobre el cribado de cáncer de pulmón ha caído como un jarro de agua helada entre neumólogos, radiólogos, oncólogos y cirujanos torácicos
El trabajo de evaluación encargado por el Ministerio de Sanidad y realizado por el Servicio Canario de la Salud (SESCS) y la Agencia Gallega para la Gestión del Conocimiento en Salud (ACIS) no considera que la implantación de este cribado sea coste-efectiva actualmente. Pero los argumentos del análisis que ofrece no convencen a los clínicos que llevan años reclamando la incorporación de un programa de detección precoz de la enfermedad. Los pobres resultados en la mortalidad global, el riesgo de falsos positivos y sobrediagnósticos y el coste económico son algunos de las razones que aporta el informe.
Un reciente comunicado de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ) consideraba “discutible” la metodología del análisis realizado por los autores del documento. Pero ¿por qué son discutibles? El Dr. Juan Carlos Trujillo, portavoz y miembro del área de Oncología Torácica de Separ, explica para iSanidad los aspectos del informe que han generado mayor controversia.
El cirujano torácico coordina junto al Dr. Luis M. Seijo el proyecto Cassandra, un piloto de detección precoz de cáncer de pulmón que se llevará a cabo en 40 hospitales españoles. Con él, esperan obtener evidencias sobre un futuro cribado a nivel nacional mediante una prueba radiológica: el TAC de baja radiación. Esta era la petición de los clínicos que, por el momento, el informe de Sanidad no ve del todo viable.
Los médicos implicados en el abordaje de los pacientes con cáncer de pulmón llevaban más de un año esperando el informe que había encargado el Ministerio de Sanidad
El Contexto del informe
Los médicos implicados en el abordaje de los pacientes con cáncer de pulmón llevaban más de un año esperando el informe que había encargado el Ministerio de Sanidad, desde que se planteó la posibilidad de implantar el cribado en España. Ya resultó decepcionante para estos clínicos y para las asociaciones de pacientes que no se incluyera un programa de detección precoz en la actualización de 2021 de la Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud.
Los resultados del informe se han ido retrasando y en ese periodo de tiempo el Consejo de la Unión Europea presentó una nueva recomendación en materia de prevención y detección precoz del cáncer, en la que amplió los cribados recomendados a los cánceres de pulmón, de próstata y, en determinadas circunstancias, al gástrico. Una recomendación que aumentó las esperanzas de las sociedades científicas y asociaciones de pacientes, que vieron el gesto de la Comisión como “un empuje” a su petición en España. Finalmente, la publicación del informe ha terminado siendo para ellos “decepcionante”. La buena noticia es que el informe valora positivamente la puesta en marcha del proyecto piloto Cassandra.
Dr. Trujillo: “No estamos de acuerdo con los valores de coste de un TAC, son bastante más económicos que los que se hacen referencia en el documento. Tampoco con el tiempo que dedica un radiólogo a hacer un informe”
Análisis y metodología “discutible” para Separ, ¿por qué?
Para el Dr. Trujillo, que lleva años trabajando en el proyecto Cassandra y estudiando la evidencia científica disponible sobre el cribado de cáncer de pulmón, el problema parte de los factores que se han tenido en cuenta y de cómo se han utilizado para su evaluación. Y pone algunos ejemplos.
“Estamos hablando de un análisis de coste-efectividad de prevención, pero metodológicamente se han tenido en cuenta valores de coste de un TAC con los que no estamos de acuerdo, son bastante más económicos que los que se hacen referencia en el documento. Por otra parte, el documento sitúa el tiempo que dedica un radiólogo a hacer un informe de un TAC en 0,57 horas, un valor que no se corresponde con la realidad. Cualquier análisis externo de esa metodología podría perfectamente criticarla”.
Discrepancia en sus efectos en la mortalidad global y específica
El documento se pregunta si la implantación del cribado cumple una serie de 18 criterios para ser efectivo, seguro y eficiente. Los autores concluyen que muchos de esos criterios sí se cumplen totalmente. Pero otros, solo lo hacen de forma parcial. La reducción de mortalidad por cáncer de pulmón que determinan a partir de los estudios piloto que incluyen en el análisis es de unas cinco muertes evitadas por 1.000 diagnósticos en 10 años, “pero el beneficio en la mortalidad global y morbilidad no es concluyente”, afirman. Los neumólogos y cirujanos torácicos no están de acuerdo con esta conclusión.
“En primer lugar el objetivo del estudio es analizar la mortalidad por cáncer no la mortalidad global y no sabemos qué criterios se han tenido en cuenta para analizar el impacto en esa mortalidad global, no lo han especificado en el informe. Además, hay dos estudios, el National Lung Screening Trial (NLST) en Estados Unidos y el MILD en Italia, que están mostrando un descenso de la mortalidad global de entre el 7% y el 19%“, afirma el Dr. Trujillo.
El portavoz de Separ lamenta que el sobrediagnóstico “es un estigma que ha ido acompañando al cribado del cáncer de pulmón desde hace mucho tiempo”
Sobrediagnóstico elevado, “el estigma” que para Separ acompaña a este cribado
El informe hace hincapié en el riesgo de falsos positivos y sobrediagnósticos. En base a los proyectos que ha estudiado señala que “el riesgo de sobrediagnóstico se situó entre 0 y 22 por cada 1000 personas invitadas al cribado, y en presencia de un diagnóstico
de cáncer el riesgo de sobrediagnóstico se sitúa entre 0-63%”.
El portavoz de Separ lamenta que el sobrediagnóstico “es un estigma que ha ido acompañando al cribado del cáncer de pulmón desde hace mucho tiempo” y argumenta con otros datos. “Ya en la Estrategia Nacional de Cáncer de 2021 y que una Recomendación Europea del 2020, se dan datos del análisis NLST de 2010 y de su posterior actualización siete años más tarde: se pasa de más de un 20% de sobrediagnóstico, que era una cantidad muy alta, a un porcentaje por debajo del 4%. Hoy en día un sobrediagnóstico por debajo del 10% se considera válido y el programa se puede poner en marcha”.
Viabilidad económica
El informe de Sanidad calcula que el cribado cada dos años en personas de 50 a 70 años tendría un coste de tendrían un coste de 34.235 euros por Año de Vida Ajustado a la Calidad (AVAC). Son 10.000 euros más que el umbral de coste-efectividad por AVAC que establece el Sistema Nacional de Salud, y que está en 25.000 euros. Además, señalan que el coste del cribado a tres años supera el coste actual de detectar y tratar la enfermedad. Pero desde Separ se muestran muy críticos con estos cálculos.
“La mayoría de pacientes los diagnosticamos en una fase avanzada de la enfermedad en la que los tratamientos son caros. Superan los 90.000 euros por AVAC. Si lo comparamos con el coste de la prevención mediante el cribado, realmente puede ser una intervención mucho más rentable”
“Actualmente, la mayoría de pacientes los diagnosticamos en una fase avanzada de la enfermedad en la que los tratamientos son caros. Superan los 90.000 euros por AVAC. No vemos que hagan referencia a las terapias dirigidas, que sabemos que superarían ese coste. Si lo comparamos con el coste de la prevención mediante el cribado, podemos ver que realmente puede ser una intervención mucho más rentable de la que acaba concluyendo el informe”, apunta el Dr. Trujillo.
Por otra parte, señala que “el coste del cribado de cáncer de mama está por encima del umbral de coste-efectividad y nadie lo discute; el de colon lo supera con creces y el de cérvix también. Con lo cual no están siendo justos con cribados que ya se están aplicando”. También echa en falta que ofrezcan “más detalles” de los datos que utilizan para hacer los cálculos.
“El coste del cribado de cáncer de mama está por encima del umbral de coste-efectividad y nadie lo discute; el de colon lo supera con creces”
Por último, el portavoz de Separ se muestra disconforme con la comparación entre la inversión del cribado y el de la detección y tratamiento de la enfermedad en la actualidad. “No se está haciendo ninguna campaña de diagnóstico de cáncer de pulmón, ¿cómo pueden contabilizar el dinero que se invierte en diagnóstico si no se hace? Si se refieren al diagnóstico que se hace a una persona que entra en el hospital y se le hace un TAC, es muy difícil de contabilizar y, si se hiciera, no se podría comparar con técnicas de diagnóstico temprano, ya que esos TAC no son de baja radiación, sino que necesitan otros procesos más caros. Hablamos de TAC que multiplican por 10 o por 15 el precio de un TAC de baja dosis de radiación”, concluye.
