Redacción
A pesar de la irrupción de los anticoagulantes de acción directa (ACOD), existen aún necesidades no cubiertas en pacientes anticoagulados. Así lo explica en esta entrevista a iSanidad el Dr. Juan José Gómez Doblas, vicepresidente de la Sociedad Española de Cardiología, donde realiza un repaso del congreso europeo de la especialidad. En el caso concreto de los pacientes anticoagulados, destaca que las investigaciones dirigidas al factor XIa suponen una oportunidad para reducir los eventos isquémicos.
¿Cuáles son las novedades más destacadas que se presentaron en el Congreso Europeo de Cardiología?
En primer lugar en un informe de la ESC se objetivo el elevado coste de las enfermedades cardiovasculares. Según este informe las ECV le costaron a la Unión unos 282 mil millones de euros en 2021, significativamente más que todo el presupuesto de la UE, lo que subraya la necesidad de actuar para mejorar la salud cardiovascular de los ciudadanos europeos.
“Los pacientes con anticoagulación oral que interrumpen su tratamiento tienen un riesgo 2-3 veces mayor de sufrir un ictus isquémico”
Con respecto a las principales novedades clínicas destacaron los resultados del estudio STEP-HFpEF, el primer ensayo de un agente farmacológico dirigido específicamente a la obesidad como estrategia de tratamiento para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, con resultados prometedores. El estudio NOAH-Afnet 6 respondió a una pregunta necesaria y es si la prevención con anticoagulantes en pacientes con episodios auriculares de alta frecuencia (AHRE) detectadas en dispositivos (marcapasos o desfibriladores) es beneficiosa. Este estudio mostró que los anticoagulantes provocan hemorragias sin prevenir el ictus en pacientes con estos episodios pero sin fibrilación auricular diagnosticada mediante electrocardiograma. Los resultados sugieren que es necesaria la documentación ECG de la fibrilación auricular antes de iniciar la anticoagulación oral en pacientes con AHRE. Se comunicaron metaanálisis con fe carboximaltosa que demuestra su papel en la reducción de hospitalizaciones.
Además, se presentaron cuatro nuevas guidelines sobre síndromes coronarios agudos, endocarditis, enfermedades cardiovasculares en diabetes y miocardiopatías. Asimismo, también se presentó una actualización centrada en la Guía de insuficiencia cardíaca de 2021 necesaria dado el progreso de los avances en el manejo de esta patología tan prevalente.
“La inhibición del factor XIa representa un objetivo atractivo para la terapia antitrombótica porque está íntimamente involucrado en la progresión del trombo y mucho menos en los mecanismos hemostáticos”
Todavía hay muchos pacientes que no reciben terapia o que necesitan opciones terapéuticas alternativas para la prevención de la trombosis. ¿Cuáles son las principales necesidades no cubiertas actualmente en este campo?
Pese a la revolución que supuso el advenimiento de los ACOD hace 10 años aún existen necesidades no cubiertas en la anticoagulación. La tasa anual de hemorragia mayor en pacientes con fibrilación auricular (FA) tratados con ACOD es del 2 al 3%, mientras que las tasas de hemorragia intracraneal son del 0,3 al 0,5 %. Solo del 50 al 60% de los pacientes con FA reciben tratamiento con ACOD y 1 de cada 4 pacientes tratados recibe dosis no autorizadas. Solo del 62 al 85% de los pacientes persisten con el tratamiento con ACOD durante 1 año. Esto es importante porque los pacientes con anticoagulación oral que interrumpen su tratamiento tienen un riesgo 2-3 veces mayor de sufrir un ictus isquémico.
¿Cómo funciona la inhibición del factor XIa y cuál es su objetivo? ¿Qué papel desempeña el factor XI en la formación de trombos patológicos y qué importancia tiene en el futuro manejo de la trombosis?
La inhibición del factor XIa representa un objetivo atractivo para la terapia antitrombótica porque está íntimamente involucrado en la progresión del trombo y mucho menos en los mecanismos hemostáticos. Por lo tanto, apuntar al factor XIa tiene el potencial de reducir los eventos isquémicos sin aumentar el sangrado. Se han estudiado agentes dirigidos contra el factor XIa en tromboembolismo venoso, fibrilación auricular y hemodiálisis, y se han mostrado resultados prometedores para reducir los eventos isquémicos recurrentes sin aumentar el sangrado.
“Se han estudiado agentes dirigidos contra el factor XIa en tromboembolismo venoso, fibrilación auricular y hemodiálisis, y se han mostrado resultados prometedores”
Actualmente hay diversos ensayos clínicos en desarrollo en este ámbito. ¿Qué potencial pueden tener para reducir el riesgo de eventos trombóticos como el accidente cerebrovascular sin aumentar el riesgo de hemorragia?
Existen varios estudios en desarrollo tanto en pacientes con ictus, IAM y especialmente en pacientes con Fibrilacion Auricular con riesgo elevado de ictus. En concreto el estudio OCEANIC AF evalúa asundexian (un inhibidor del FXIa) frente a apixaban en pacientes con fibrilación auricular. El objetivo principal de OCEANIC-AF es determinar los efectos sobre la prevención del ictus y la embolia sistémica y, además, demostrar un menor riesgo de hemorragia en pacientes que reciben asundexian en comparación con los pacientes que reciben apixaban. Actualmente se llevan reclutados más de 8000 pacientes. OCEANIC-STROKE será un estudio controlado con placebo además de la terapia antiplaquetaria estándar en pacientes después de un ictus isquémico no cardioembólico o un ataque isquémico de alto riesgo. El objetivo principal del estudio de fase III OCEANIC-STROKE es mostrar un menor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en comparación con el placebo, sin un aumento significativo del riesgo de hemorragia.
Estos desarrollos pueden ser importantes, pero en trombosis ya produjo un gran avance con los ACOD. ¿Qué papel cree que juegan actualmente y qué potencial les ve?
Los ACOD son actualmente el estándar del tratamiento anticoagulante en la mayoría de los pacientes que requieren anticoagulación. Solo algunas poblaciones especiales como los portadores de prótesis valvulares mecánicas o estenosis mitral reumática significativa quedan excluidos. El uso de estos fármacos en Europa es ya superior al 80 % de las indicaciones de anticoagulación. Pese a ser el tratamiento de elección actual quedan aspectos por mejorar y esperamos los resultados de los nuevos fármacos para intentar dar la mejor solución terapéutica a cada pacientes
