G.M.
Ha transcurrido más de una década desde que los anticoagulantes orales de acción directa, los llamados ACOD, irrumpieran en el mercado. Hasta entonces, sus antecesores, los antagonistas de la vitamina K (AVK) habían salvado millones de vidas cada año. Y aún siguen haciéndolo. Pero los estudios también indican que entre el 38,6% y el 47,3% de los pacientes tratados con AVK en España no están bien controlados.
Ha transcurrido más de una década desde que los anticoagulantes orales de acción directa, los llamados ACOD, irrumpieran en el mercado
En estos más de 10 años, los ACOD se han hecho un hueco y actualmente se consideran la primera opción terapéutica en pacientes con fibrilación auricular por su relación beneficio-riesgo, si bien en la práctica clínica su prescripción se ve limitada por el visado de inspección.
“Diferentes estudios, metaanálisis y estudios observacionales de su uso en vida real, han mostrado que son más eficaces que los AVK para prevenir ictus y episodios tromboembólicos, disminuyen en mayor medida el riesgo de fracaso renal agudo y de enfermedad renal terminal, además de reducir el riesgo de hemorragias intracraneales y la mortalidad”, explica a iSanidad el Dr. Ángel Matía Cubillo, médico de familia del Centro de Salud López Saiz de Burgos, “solo presentan una desventaja: algunos de estos ACOD tienen una incidencia mayor de hemorragias digestivas”.
Dr. Matía: “Solo presentan una desventaja: algunos de estos ACOD tienen una incidencia mayor de hemorragias digestivas”
El especialista, que también forma parte del Grupo de Trabajo de Enfermedades Cardiovasculares, HTA y MBE de la semFYC, se encarga de formar a sus compañeros en las últimas novedades sobre abordaje y seguimiento de los pacientes anticoagulados dentro del programa APday de la sociedad científica.
¿Siguen siendo útiles los anticoagulantes AVK? la respuesta es que sí, “son eficaces, sobre todo para la fibrilación auricular y para prevenir los fenómenos tromboembólicos”, afirma el especialista. Sin embargo, presentan algunas desventajas. Por una parte, su margen terapéutico “es estrecho”, ya que el paciente tiene que tomar una dosis “muy exacta” del fármaco “con la que funciona”. De lo contrario, el paciente puede estar en riesgo tromboembólico o podría sufrir una hemorragia. Por tanto, “tiene unos efectos secundarios importantes si no lo controlamos bien”, advierte el médico.
Los anticoagulantes AVK presentan un margen terapéutico “estrecho”, ya que le paciente tiene que tomar una dosis “muy exacta” del fármaco “con la que funciona”
Este estricto control requiere de ajustes periódicos, “como máximo cada mes”, de la medicación, lo que implica la visita del paciente al centro de salud o al servicio de hematología de su hospital de referencia. Por último, los AVK presentan “múltiples interacciones con muchos fármacos y con muchos alimentos”. Este puede ser un problema, dado que la fibrilación auricular tiene una mayor incidencia en la población de edad avanzada. Afecta aproximadamente al 2% de la población, se eleva al 4,4% en mayores de 40 años y alcanza el 18% en mayores de 80 años. En esta edad, es habitual que los pacientes tengan otras comorbilidades y reciban tratamientos que pueden ser incompatibles con los AVK.
Los médicos de familia tienen en cuenta diferentes criterios para iniciar el tratamiento con anticoagulantes. En el 90% de las ocasiones, la fibrilación auricular unida a otro factor de riesgo cardiovascular es la razón para anticoagular. Aspectos como la edad, el sexo, la presencia de hipertensión, diabetes, insuficiencia cardiaca o haber sufrido ya un episodio tromboembólico o ictus previo son clave para iniciar el tratamiento.
En el 90% de las ocasiones, la fibrilación auricular unida a otro factor de riesgo cardiovascular es la razón para anticoagular
¿Puede optar el médico por prescribir un ACOD en vez de un AVK? En principio, no. “Son medicamentos más costosos que los AVK y requieren visado, aunque algunas autonomías sí permiten empezar con un ACOD si está justificado”, puntualiza el Dr. Matía. Según el informe de posicionamiento terapéutico sobre el uso de los ACOD en pacientes con fibrilación auricular, el tratamiento debe iniciarse con un AVK. “Si estos pacientes tienen un mal control, sufren episodios tromboembólicos repetidos, hemorragia intracraneal o tienen dificultades para acceder al seguimiento periódico en su centro de salud, es cuando deberíamos pasar a utilizar los ACOD”, señala el especialista.
Pese a sus beneficios, los ACOD no están indicados para todos los pacientes con fibrilación auricular. “No se puede utilizar en pacientes con estenosis mitral moderada a severa ni en aquellos que tienen una prótesis valvular mecánica”. En esos dos casos se deben seguir utilizando los AVK.
“Deberíamos priorizar una molécula sobre otra dependiendo de si el paciente tiene una insuficiencia renal o hepática o si estamos ante un paciente de edad más avanzada, obeso o que ya tenga una cardiopatía isquémica de base”
En los últimos años se han publicado otros estudios que comparan entre sí los diferentes tipos de ACOD disponibles. Sus resultados ya pueden incorporarse a la práctica clínica de los médicos de familia, de forma que pueden personalizar el tratamiento. “Tenemos estudios específicos que nos dicen que deberíamos priorizar una molécula sobre otra dependiendo de si el paciente tiene una insuficiencia renal moderada o leve, de si hay una insuficiencia hepática o si estamos ante un paciente de edad más avanzada, que sea obeso o que ya tenga una cardiopatía isquémica de base”, concluye el especialista.
