Gema Maldonado
Los avances médicos en el cáncer de mama son constantes, pero hay que remontarse a más de tres lustros para hallar una innovación clave en el ámbito de la terapia adyuvante en mujeres con cáncer de mama con un alto riesgo de recaída. Las recidivas son una de las complicaciones más frecuentes en este tipo de tumores y una de las preocupaciones de investigadores y oncólogos. Acaban de conocerse en el Congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) 2023 los datos a cinco años de abemaciclib. Un inhibidor de las quinasas CDK4 y CDK6 capaz de detener el ciclo celular y evitar el crecimiento de las células tumorales sintentizado en España, concretamente en el laboratorio de I+D de la farmacéutica Lilly en Alcobendas (Madrid).
Es el primer fármaco de su clase autorizado en combinación con terapia endocrina como adyuvante en pacientes con cáncer de mama en estadios iniciales, positivo para RH y negativo para HER2, con afectación ganglionar o elevado riesgo de recidiva. Hasta el 45% de estas pacientes terminan recayendo en 10 años.
Los datos a cinco años muestran que casi un 7% más de mujeres consiguen seguir libres de enfermedad. “Puede parecer una Puede parecer una cifra pequeña, pero es de las más grandes que hemos tenido y uno de los mayores avances en la prevención de recaídas en el cáncer de mama de alto riesgo luminal”, valora a iSanidad el Dr. Miguel Martín, presidente de Geicam, jefe de Servicio de Oncología Médica del Hospital Gregorio Marañón y uno de los diseñadores e investigadores del ensayo MonarchE con abemaciclib.
“El 7% puede parecer una cifra pequeña, pero es de las más grandes que hemos tenido. Hacía más de 15 años que no se producía ningún avance en este campo, desde la introducción de los inhibidores de la aromatasa”
El estudio señala que las pacientes que se trataron con abemaciclib tuvieron un 32% menos de riesgo de desarrollar enfermedad invasiva, ¿qué supone en comparación con los resultados con tratamientos actuales y los datos de recaídas de este grupo de pacientes?
Este es un grupo de pacientes que, según los estudios de Geicam, tendrían un 45% de recaída a los 10 años si solo se hubiera utilizado el tratamiento estándar. Lo que va a ocurrir a 10 años con abemaciclib todavía no lo sabemos, pero sí sabemos que a cinco años hay una reducción del 7% de recaídas, es decir, un 7% más de mujeres con un altísimo riesgo de recaer que se curan. Puede parecer una cifra pequeña, pero es de las más grandes que hemos tenido y uno de los mayores avances en la prevención de recaídas en el cáncer de mama de alto riesgo luminal.
Hacía más de 15 años que no se producía ningún avance en este campo, desde la introducción de los inhibidores de la aromatasa. En oncología avanzamos paso a paso. Por desgracia, normalmente no hay saltos revolucionarios. Pero aquí estamos hablando de un incremento de curas, no de paliar o aumentar la supervivencia, son mujeres que no van a recaer.
“En oncología avanzamos paso a paso. Por desgracia, normalmente no hay saltos revolucionarios. Pero aquí estamos hablando de un incremento de curas, no de paliar o aumentar la supervivencia”
No siempre se ofrecen los resultados de un ensayo en base a todos los participantes con intención de tratar (ITT). ¿Por qué se ha optado por calcular los resultados así en este caso y qué información nos ofrece?
Es lo correcto desde el punto de vista estadístico y metodológico. Si se quitan los enfermos que no acaban el tratamiento, se beneficia al fármaco, y si se incluyen todos, con independencia de que completaran o no el tratamiento, lo perjudica. Pero se considera que en un estudio randomizado hay que incluir a todos los pacientes porque lo que busca la aleatorización es que los factores pronósticos desconocidos de las pacientes estén equilibrados. Si se quitan pacientes de una rama por alguna razón, ya no podemos estar seguros de que las dos ramas son comparables.
También ofrece datos de la supervivencia libre de enfermedad invasiva (SLEI) y de la supervivencia libre de recaída a distancia a los cinco años, que aumentaron hasta el 7,6% y el 6,7%, respectivamente. ¿Cómo se pueden interpretar estos datos?
La supervivencia libre de enfermedad invasiva nos indica que no ha vuelto a aparecer cáncer invasivo en ningún sitio, ni en la mama ni en órganos distantes, mientras la supervivencia libre de recaída a distancia recoge solo las metástasis en otros órganos. Esta diferencia es importante porque la mayoría de las recaídas son metástasis, que son incurables y son las que realmente impactan en la supervivencia. Por tanto, es un referente muy importante para la supervivencia global que va a lanzar el estudio. Es una medida de lo que va a ocurrir a 10 diez años. Con los resultados del estudio, podemos decir que entre el 6-7% de las pacientes han sido curadas con abemaciclib más terapia estándar, pacientes que no se hubieran curado con la terapia estándar solo.
“La participación española en este estudio incluye el diseño de abemaciclib, el diseño del estudio y la aportación de pacientes: entre uno 10-20% del total son españoles”
¿Han participado pacientes suyas en el ensayo?
La participación española en este estudio incluye el diseño del fármaco, el diseño del estudio y la aportación de pacientes: entre uno 10-20% del total son españoles. De mi centro hay 15-20 pacientes. El estudio lo diseñamos en base a presupuestos estadísticos que proceden de estudios de Geicam. Cuando estuvimos discutiendo los condicionantes estadísticos, cuántas pacientes había que introducir en el estudio, qué se podía esperar de la rama de control, etc. utilizamos datos de trabajos de Geicam.
Según los resultados de MonarchE, el beneficio del fármaco no parece verse afectado por la reducción de dosis. ¿Qué dosis se han administrado?
Abemaciclib es un tratamiento que se utiliza de forma continua, en forma de pastillas diarias por la mañana y por la noche, y a dosis fija, de tal manera que se da la misma dosis a una mujer que pesa 40 kilos y una que pese 70 o 120. Por tanto, es lógico que haya que hacer ajustes de dosis porque puede que estemos sobredosificando a algunas pacientes.
“Es muy importante mantener los dos años, aunque sea bajando la dosis, porque funciona exactamente igual que en dosis más altas en mujeres que no tienen toxicidad”
Cuando la reducción de dosis se debe a que ha habido toxicidad, es la causa el 90% de las veces, la eficacia no se ve afectada porque pasamos a darle a la paciente la dosis que necesita. Esto explica que no impacte en el resultado. Con este tratamiento es muy importante mantener los dos años, aunque sea bajando la dosis, porque funciona exactamente igual que en dosis más altas en mujeres que no tienen toxicidad.
¿Por qué en concreto dos años de tratamiento adyuvante?
A priori nunca sabemos cuál es la mejor duración del tratamiento, pero cuando se diseñó el estudio teníamos evidencia en enfermedad metastásica, donde el tratamiento se utilizaba para paliar los síntomas y aumentar la supervivencia, de que durante dos años la seguridad del medicamento era total, es decir, que no producía efectos dañinos graves para las enfermas.
“La gran ventaja del abemaciclib es que, una vez que se interrumpe el tratamiento, todos los efectos secundarios, que no son muy graves, desaparecen y no hay secuelas a largo plazo”
Por eso se eligió dos años, para no exponer a las enfermas, que quizá están ya curadas solo con el tratamiento de control, a un medicamento que podía tener efectos indeseables. Porque uno de los problemas de los tratamientos adyuvantes que se ponen después de la cirugía, es que reducen las recaídas, pero causan toxicidades graves crónicas e irreversibles. Esto ocurre con algunos fármacos como las antraciclinas, unas quimioterapias que pueden producir leucemias y cardiotoxicidad grave a largo plazo.
La gran ventaja del abemaciclib es que, una vez que se interrumpe el tratamiento, todos los efectos secundarios, que no son muy graves, son más bien de tipo digestivo, desaparecen y no hay secuelas a largo plazo. Es algo muy importante en un tratamiento adyuvante, con este medicamento curamos, pero no dejamos secuelas a largo plazo.
“Nos gustaría abemaciclib que se ensayara en mujeres con menos riesgo de recaída, pero los estudios de tratamientos adyuvantes son muy caros. Las farmacéuticas hacen la inversión si esperan recuperarla en ventas del fármaco. Cuando estén sus resultados el fármaco ya no tendrá patente”
¿Cuáles deberían ser los siguientes pasos con este fármaco?
Nos gustaría que se ensayara en mujeres con menos riesgo de recaída. Pero es complicado porque los estudios de tratamientos adyuvantes son muy caros. Las farmacéuticas hacen la inversión si esperan poder recuperarla en ventas del fármaco en esa indicación, pero si comienza ahora el estudio en pacientes con menos riesgo, cuando estén los resultados el fármaco ya no tendrá patente y el dueño del medicamento tendrá que hacer una enorme reducción del precio porque habrá otros competidores que lo pondrán muy barato. Con lo cual, me temo, que por desgracia, no se va a hacer ese estudio.
Esto habría que arreglarlo de alguna manera. La forma sería que el día que se pierda la patente de un medicamento la Administración tomara iniciativas para favorecer la investigación académica. Pero esto en Europa es muy complicado, en España, en particular, es muy difícil porque no hay financiación para investigación académica no guiada por la industria, lo que nos impide ensayar terapias que pudieran ser eficaces en muchos grupos de pacientes.
