G.M.
Los tratamientos biológicos han revolucionado el abordaje de la psoriasis en los últimos años. Indicados para determinados casos de moderados a graves, poco a poco se han ido incorporando a la prestación farmacéutica del sistema nacional de salud, para ofrecer un arsenal terapéutico del que los dermatólogos pueden hacer uso en pacientes que muchas veces no responden a otros tratamientos o que tienen una parte importante de su piel afectada. Pero existe otra realidad en el abordaje de la psoriasis, la que se viven en atención primaria, donde se puede tratar la mayoría de los casos leves.
En el 90% de los casos los pacientes presentan psoriasis estable, de entre las cuales la psoriasis vulgar en placas es la más común
El diagnóstico de la psoriasis, en general, no es excesivamente complicado. En el 90% de los casos los pacientes presentan psoriasis estable, de entre las cuales la psoriasis vulgar en placas es la más común, seguida de la psoriasis inversa, otro tipo que, esta sí, puede confundirse más fácilmente con otras dermatosis comunes, lo mismo que ocurre con variantes de psoriasis que suelen darse con mucha menos frecuencia.
“Hay casos en los que no es fácil hacer el diagnóstico a partir del cuadro clínico. Si simplificamos, podemos clasificar la psoriasis en dos grandes grupos, las psoriasis estables en placas y las psoriasis eruptivas inflamatorias. Dentro de las primeras, la gran mayoría son las que presentan placas de superficie blanco nacarado y borde limitado, seguida por la psoriasis inversa o invertida, que aparece sobre todo en pliegues de la piel como placas de color sonrosado y generalmente sin descamaciones. En este último caso el diagnóstico diferencial puede darse con los intertrigos cutáneos”, explica la Dra. María Rosa Senan, especialista en medicina de familia y comunitaria en Barcelona y miembro del Grupo de Trabajo de Cirugía Menor y Dermatología de la semFYC.
Si el cuadro clínico genera dudas sobre si es psoriasis o no, los médicos de atención primaria pueden recurrir a los criterios dermatoscópicos
Dentro del segundo grupo, se encuentra la psoriasis Guttata, que a veces aparece tras una infección por estreptococo, puede presentar pequeñas placas como si fueran gotas y en ocasiones no tienen una superficie tan característicamente blanca nacarada. Se suman a este grupo la psoriasis pustular, con localización palmo-plantar o generalizada, y la psoriasis eritrodérmica, con una afectación total de la superficie corporal. “Estos dos últimos tipos son realmente urgencias cutáneas, han de tratarse urgentemente porque pueden tener incluso un compromiso vital para el paciente”, advierte la doctora.
Si el cuadro clínico genera dudas sobre su diagnóstico, los médicos de familia pueden recurrir a los criterios dermatoscópicos, que ayudan a discernir entre un tipo y otro de afección en la piel. “Si seguimos con dudas, se puede hacer una biopsia, ya que también hay criterios histopatológicos para diagnosticar la psoriasis”, añade la especialista.
¿Se puede diagnosticar y seguir en atención primaria un caso de psoriasis en placas? La respuesta es que sí, cuando la patología es leve, e incluso en algunos casos moderados
¿Se puede diagnosticar y seguir en atención primaria un caso de psoriasis en placas? La respuesta es que sí, cuando la patología es leve, un límite que marca una afectación del 5% de la superficie corporal del paciente, e incluso en algunos casos moderados, con afectación del 5 al 10%. Este porcentaje es sencillo de calcular. “Si todas las placas del paciente suman menos de cinco palmas de su mano, se considera un caso leve”, explica la especialista. La mayoría pueden tratarse con tratamientos tópicos, que son los que están disponibles en atención primaria.
Los últimos avances en el tratamiento de la patología en el primer nivel asistencial tienen que ver con la estrategia terapéutica, ya que no hay nuevas moléculas en el mercado para el tratamiento tópico. Se ha demostrado que el abordaje proactivo con calcipotriol y betametasona en espuma a dosis fija suele ofrecer beneficios a los pacientes que suelen recidivar tras el cese del tratamiento. Esta terapia proactiva, con un análogo de la vitamina D y el corticoide de alta potencia, se administra dos días a la semana en pacientes que ya habían logrado un aclaramiento de las lesiones para evitar la recidiva. “Es una combinación sinérgica que deja al paciente libre de lesiones durante más tiempo”, señala la doctora.
Los últimos avances en el tratamiento de la patología en el primer nivel asistencial tienen que ver con la estrategia terapéutica
Sin embargo, la falta de adherencia a los tratamientos tópicos es un problema en esta patología. “Tenemos un porcentaje alto de abandono, ya que es una enfermedad crónica, los pacientes muchas veces se cansan de los tratamientos, que suelen ser grasos, algunos manchan la ropa y requieren ser muy constante”.
¿Cuándo hay que derivar a otros especialistas? “Cuando la afectación pasa a ser moderada, entre el 5%-10%, en casos en los que no mejora pese a tener el tratamiento adecuado, cuando genera un gran impacto psicológico en el paciente y cuando tenemos psoriasis inflamatorias”. Es en las consultas de dermatología donde hay acceso a otros tratamientos, como los sistémicos clásicos y los nuevos biológicos.
Dra. Senan: “Las personas con obesidad y psoriasis suelen tener peor evolución, porque ambas generan mediadores proinflamatorios”
Una de las ventajas de hacer el seguimiento de la psoriasis desde la consulta de atención primaria es el control de las comorbilidades derivadas. La psoriasis es una enfermedad autoinmune crónica inflamatoria de la piel, y sistémica mediada por linfocitos T. “Muchas veces las vías de inflamación se comparten con otras enfermedades”, apunta la experta. Las de carácter cardiovascular son las comorbilidades más frecuentes, como la hipertensión arterial, dislipemia, diabetes o arterioesclerosis. También se ha visto el impacto que puede tener la obesidad en la psoriasis. “Las personas con obesidad y psoriasis suelen tener peor evolución, porque ambas generan mediadores proinflamatorios”.
De hecho, se ha visto que cuando hay una mejora global de las comorbilidades de tipo cardiometabólico en pacientes con psoriasis, “las placas psoriásicas también mejoran porque baja todo el proceso de inflamación sistémica”. Por eso, la Dra. Senan señala que los médicos de familia tienen “la ventaja de estar acostumbrados a controlar las comorbilidades cardiovasculares que son tan importantes para controlar a los pacientes con psoriasis”. Otros problemas que se asocian a esta enfermedad son los de salud mental: baja autoestima, vergüenza, rechazo del propio cuerpo, ansiedad y depresión. Algunos de estos casos pueden tratarse en el centro de salud, otros, en función de su gravedad, habrá que derivarlos.
Dra. Senan: “Los médicos de atención primaria están acostumbrados a controlar las comorbilidades cardiovasculares que son tan importantes para controlar a los pacientes con psoriasis”
Son muchos los aspectos a tener en cuenta en el abordaje de estos pacientes. Por eso, para mejorar su diagnóstico y tratamiento, la Dra. Senan forma a sus compañeros en las últimas novedades en torno a la patología, y lo hace dentro del programa formativo APDay de semFYC, dirigido a todos los especialistas en medicina de familia y comunitaria.
