Cristina Cebrián
La indicación de las fluoroquinolonas para tratar infecciones bacterianas, como la neumonía o la epoc, debe regirse por criterios muy específicos y basados en la evidencia científica, ya que pueden producirse efectos adversos inmediatos y graves, como las arritmias cardíacas.
En este sentido, la formación del médico es fundamental ya que, en ocasiones, “incurrimos en el error de no tener en cuenta los efectos secundarios de estas quinolonas ya que son poco conocidos ”, según explica a iSanidad el Dr. José Barberán, especialista del Servicio de Medicina Interna en el Hospital HM Montepríncipe, profesor en la Facultad HM Hospitales de Ciencias de la Salud Universidad Camilo José Cela de Madrid y presidente de la Sociedad Española de Quimioterapia. Además, el Dr. Barberán insiste en que los médicos sepan que los betalactámicos son los antibióticos más seguros, gracias a su eficacia clínica, su escasa toxicidad y su buena distribución.
La Aemps y la EMA han emitido varias alertas sanitarias que restringen el uso de fluoroquinolonas debido a sus efectos adversos. Sin embargo, según un estudio publicado por la EMA, España sigue teniendo un gran consumo de fluoroquinolonas fuera de las indicaciones aprobadas por la Aemps. ¿A qué se debe esta situación?
Existen varias razones para que los médicos no tienen en cuenta estas indicaciones de las agencias reguladoras. Quizá esto se debe a falta de información y deberíamos ser más explícitos, hacer más reuniones para que los médicos conozcan estas alertas que están relacionadas fundamentalmente con la seguridad.
El hecho de que existan publicaciones científicas sobre esto no significa que los médicos tengan que leerlo, hay que ofrecerles una formación explícita sobre este fenómeno
Hay que concienciar e informar más a los médicos. El hecho de que existan publicaciones científicas sobre esto no significa que los médicos tengan que leerlo, hay que ofrecerles una formación explícita sobre este fenómeno que estamos observando en torno a las fluoroquinolonas.
En ocasiones, los médicos pueden pensar que fluoroquinolonas como el ciprofloxacino y levofloxacino, por tener actividad antipseudomónica son más útiles en pacientes con infecciones respiratorias crónicas, sobre todo exacerbación de la epoc. Sin embargo, la colonización por Pseudomonas ocurre en un porcentaje pequeño de los pacientes con epoc. Quizá, en ese afán por cubrir Pseudomonas, no se dan cuenta de que la quinolona puede ser contraproducente.
Además, incurrimos en el error de no tener en cuenta los efectos secundarios de estas quinolonas ya que son poco conocidos. Es importante saber que los betalactámicos son los antibióticos más seguros porque presentan una diana terapéutica que no tiene la célula eucariota, la célula del mamífero. Mientras que, las quinolonas, no solo actúan en la célula bacteriana sino también en la eucariota. A la hora de prescribir, es posible que los médicos no recuerden esto, por ello hay que insistir en su formación.
A largo plazo, incluso después de terminar el tratamiento, pueden aparecer los efectos sobre el colágeno, tan graves como una aneurisma de aorta o una disección aórtica
¿Son peligrosas las fluoroquinolonas sistémicas e inhaladas? ¿Qué eventos adversos pueden ocasionar?
Son fármacos aparentemente seguros porque los efectos secundarios no aparecen de manera inmediata, excepto cuando se trata, por ejemplo, de ancianos con cierto grado de deterioro cognitivo en los que inmediatamente puede aumentar ese trastorno cognitivo. La mayoría de efectos secundarios, sobre todo la afectación tendinosa y la afectación sobre el colágeno, como los aneurismas de aorta, la disección aórtica y los desprendimientos de retina, no se ven inmediatamente, sino que pueden aparecer semanas después de haber finalizado el tratamiento.
Hay otro efecto que también es inmediato y que se considera grave. Se trata de los efectos cardiológicos, como las arritmias cardíacas, especialmente en pacientes que toman diuréticos que ahorran potasio. Esto puede favorecer aun más las arritmias cardiacas graves. De manera que, los efectos secundarios inmediatos son las arritmias cardíacas y las alteraciones que se producen sobre el deterioro cognitivo. A largo plazo, incluso después de terminar el tratamiento, pueden aparecer los efectos sobre el colágeno, tan graves como una aneurisma de aorta o una disección aórtica.
Cuando exista Pseudomonas aeruginosa, se deben prescribir antibióticos por vía intravenosa y si tenemos un paciente ingresado con exacerbación y con presencia de Pseudomonas, es mejor indicar un betalactámico antipseudomónico
¿Qué factores debe tener en cuenta el médico a la hora de prescribir este tipo de medicamentos y cuándo no se deben prescribir?
Hay que tener en cuenta la etiología de la infección, ya que, en la infección respiratoria, las fluoroquinolonas no están indicadas para la neumonía comunitaria causada por las bacterias Streptococcus pneumoniae (neumococo) y Haemophilus influenzae. Tampoco en la exacerbación de la epoc debida a neumococo, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis Para estas patologías, disponemos de betalactámicos, como cefditoreno, que son una mejor opción.
Además, cuando exista Pseudomonas aeruginosa, se deben prescribir antibióticos por vía intravenosa y si tenemos un paciente ingresado con exacerbación y con presencia de Pseudomonas, es mejor indicar un betalactámico antipseudomónico antes que una quinolona. Por tanto, los médicos tenemos que conocer las indicaciones de las fluoroquinolonas y hay que evitar sobredimensionar el problema de colonización por Pseudomonas en los pacientes con epoc.
También hay que tener en cuenta el perfil del paciente a la hora de prescribir ya que, por ejemplo, las quinolonas no son buenos antibióticos en pacientes polimedicados porque tienen bastantes interacciones, sobre todo con los fármacos diuréticos ahorradores de potasio, ya que esto puede causar arritmias cardíacas. Otros ejemplos de interacciones se encuentran en aquellos pacientes que toman corticoides, pacientes diabéticos en los que se producen alteraciones de la glucemia y pacientes con trastornos cognitivos que estén tomando algún fármaco para el alzhéimer o la demencia vascular.
Lamentablemente no tenemos ningún betalactámico por vía oral que tenga actividad frente a Pseudomonas, por lo que las quinolonas son la alternativa
¿Qué antibióticos de primera elección existen antes de prescribir una fluoroquinolona?
Los principales son los betalactámicos. Ante una infección, sea del tipo que sea, siempre que se pueda hay que poner un betalactámico, como primera opción, por su eficacia clínica y por su seguridad. En el caso de la neumonía, existen muchos ensayos clínicos en los que se compara la efectividad de betalactámicos y quinolonas y en ellos se observa que las quinolonas nunca han sido mejor que los betalactámicos y estos nunca han sido mejor que las quinolonas. Es decir, se trata de fármacos seguros que, ante esta igualdad de eficacia, lo primero es no hacer daño.
¿En qué casos sí se pueden utilizar estos medicamentos?
Cuando no podamos usar betalactámicos o cuando el agente causal de la infección respiratoria sea uno de los denominados patógenos intracelulares o atípicos. Por ejemplo, Legioella, Mycoplasma o Chlamydia . También utilizamos fluoroquinolonas ante un paciente con Pseudomonas al que aplicamos la terapia secuencial, pasando a la vía oral, ya que lamentablemente no tenemos ningún betalactámico por vía oral que tenga actividad frente a Pseudomonas, por lo que las quinolonas son la alternativa.
En colaboración con Meiji
