Redacción
Todos los especialistas en anatomía patológica y en oncología están más que familiarizados con la importancia que tiene ponerle al cáncer de mama sus “apellidos”, uno de ellos, es la expresión de HER2. El conocimiento del perfil molecular de este cáncer es clave para garantizar a la paciente el mejor tratamiento posible. Por eso, cada vez se hace más necesaria una determinación “lo más exhaustiva posible de la expresión de HER2”.
A las categorías de tumores HER2+ y HER2-, que marcan tomar un camino terapéutico u otro con las pacientes, se une la necesidad de diferenciar los tumores HER2-low, aquellos que tienen baja expresión de esta proteína, pero no es cero. Así lo explica la Dra. Begoña Vieites, jefa de sección en UGC Anatomía Patológica del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, ya que existe una opción terapéutica para los tumores de mama en etapa metastásica con esta característica.
En 2023, la EMA aprobó la indicación de un ADC en pacientes con baja expresión de HER2-low (Trastuzumab deruxtecán), lo que abrió la puerta a la identificación de este nuevo subtipo molecular. ¿Qué ha supuesto la definición de HER2-low como nuevo grupo molecular para el diagnóstico y tratamiento de las pacientes con cáncer de mama metastásico?
Desde el punto de vista del diagnóstico ha cambiado un poco el enfoque de la valoración de HER2. Antes, el foco estaba en diferenciar los tumores claramente HER2 positivos de los que no eran positivos; ahora, esa diferenciación parece que es más fácil y la dificultad está en diferenciar los verdaderamente negativos de los que son HER2-low o bajo expresores.
“A los tumores HER2-low no se les prestaba tanta atención, pero ahora es muy importante diferenciar los verdaderos negativos de los que se encuadrarían en HER2-low”
A estos últimos antes no se les prestaba tanta atención, pero esto ha cambiado y es muy importante diferenciar los verdaderos negativos. Es decir, los que se gradúan como cero, de aquellos que se encuadrarían en los HER2-low, porque hay una nueva posibilidad terapéutica que no podemos dejar de ofrecer a las pacientes que cumplan ese requisito. Por tanto, es verdad que desde el punto de vista diagnóstico se ha modificado el objetivo principal de la determinación de HER2.
¿Entonces, podemos hablar de un nuevo subtipo molecular?
Creo que todavía es pronto para hablar de subtipo molecular. Para establecer un subtipo nuevo, tenemos que demostrar características nuevas que lo diferencien de los otros, no solamente una mayor o menor expresión. En este caso, hablamos de un grupo de tumores que tienen una indicación terapéutica concreta en base a presentar una expresión, aunque baja, de un biomarcador. Pero todavía no se ha demostrado que, como grupo, tengan unas características moleculares y de pronóstico que los diferencien.
¿Hasta qué punto es importante identificar correctamente cada caso de estas pacientes, así como incorporar a este grupo de tumores en los algoritmos de diagnóstico y tratamiento?
Por supuesto que hay que buscar no solo los tumores HER2 positivos, sino diferenciar los verdaderos negativos de los bajos expresores, y es necesario dejarlo muy claro en los informes, porque esto va a seleccionar a una población de pacientes que son subsidiarias de un tratamiento concreto en un contexto concreto, en enfermedad metastásica.
“Hay que buscar no solo los positivos, sino diferenciar los verdaderos negativos de los bajos expresores, y es necesario dejarlo muy claro en los informes“
¿Todas las pacientes van a responder igual al tratamiento con fármacos conjugados o depende de los niveles de HER2 que exprese el tumor?
Por ahora no hay una relación directa entre nivel de expresión y nivel de respuesta. Es verdad que los resultados que tenemos son muy optimistas, está mejorando el nivel de supervivencia en ese grupo de pacientes. Estoy segura de que en breve irán saliendo más datos, pero es verdad que, hasta el momento, lo que tenemos son resultados de los ensayos clínicos, que demostraron esta mejora, pero en ensayo no se planteó la relación entre la cuantificación de la expresión frente a la cuantificación de la respuesta. Además, la determinación de HER2 se hace de forma semicuantitativa, no es una cuantificación concreta porque se utilizan métodos de valoración semicuantitativos.
¿Están viendo resultados de mejora en cuanto al pronóstico del cáncer de mama, la reducción de toxicidades y el hecho de poder minimizar la distribución sistémica?
Esta pregunta la podrían contestar mejor mis compañeros oncólogos médicos, pero los datos confirman una mejora significativa en supervivencia libre de progresión y la supervivencia global a costa de menos efectos secundarios, lo cual es importantísimo. Tenemos los resultados de los ensayos clínicos, pero aún estamos en el momento de generar evidencia, en un contexto concreto, como es la enfermedad metastásica, que es un volumen más pequeño de pacientes, por suerte. En estas pacientes es fundamental encontrar alternativas terapéuticas porque son las que se están haciendo resistentes a tratamientos convencionales (recidiva). Por tanto, la llegada de este nuevo tratamiento supone un gran avance.
“El tratamiento con fármacos conjugados está mejorando significativamente la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global a costa de menos efectos secundarios, lo cual es importantísimo”
Ahora mismo, ¿todas las pacientes en España tienen acceso a estudios del perfil molecular del tumor?
Actualmente, cualquier cáncer de mama tiene que ser estudiado con una serie de marcadores inmunohistoquímicos en los que valoramos la expresión proteica, que es reflejo de lo que pasa a nivel molecular. Todo diagnóstico de cáncer de mama tiene que ir acompañado de los estudios que demuestran su dependencia hormonal, la expresión de HER2 y la proliferación celular. Son los datos que van a marcar el tipo de tratamiento que va a tener cada paciente.
¿Cómo visualiza el futuro del pronóstico de las pacientes con cáncer de mama metastásico, hay esperanza para ellas con la llegada de estos nuevos tratamientos?
La oncología es el mejor ejemplo de la medicina de precisión, es decir, aquella que busca identificar correctamente y diferenciar la enfermedad de cada paciente, de cara a seleccionar el tratamiento adecuado y no otro. Para lograr esa medicina de precisión, es fundamental la utilización de biomarcadores, que nos permiten identificar tumores y diferenciarlos de otros, e identificar pacientes. Esos biomarcadores, en muchas ocasiones, sirven como dianas terapéuticas para guiar los tratamientos dirigidos. Ese es uno de los objetivos principales de la oncología: identificar mejor a cada paciente y seleccionar el tratamiento más adecuado para cada caso, tratando además de disminuir aquellos tratamientos quimioterápicos con muchos efectos secundarios y morbilidad.
