Anuario iSanidad 2023
Redacción
La Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) estima que en 2023 el cáncer colorrectal sea el tumor más frecuentemente diagnosticado en España con 42.721 nuevos casos. El Dr. José Ignacio Martín Valadés, jefe de la Unidad de Tumores Digestivos de MD Anderson Madrid, aborda los factores de riesgo del cáncer colorrectal, la evolución en su abordaje, las razones del “preocupante aumento de casos en pacientes menores de 50 años”, así como los tratamientos disponibles y los últimos avances en investigación. Además, destaca los beneficios del cribado y explica a quién se dirigen actualmente las pruebas en España. “La detección precoz o prevención secundaria del cáncer colorrectal, mediante la realización de pruebas de cribado, permite evitar hasta un tercio de las muertes anuales por cáncer colorrectal”, resalta.
¿Cuál es la incidencia del cáncer colorrectal en España?
Según los datos publicados este año por la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), en el año 2023 se estima que el cáncer colorrectal sea el tumor más frecuentemente diagnosticado en España con una estimación de 42.721 nuevos casos
¿Cuáles son los factores de riesgo del cáncer colorrectal?
Los factores de riesgo asociados al cáncer colorrectal se clasifican en dos grupos: los no modificables y los modificables. Los denominados no modificables son aquellos sobre los que no podemos actuar, como la edad (cuantos más años cumplimos, más riesgo tenemos de padecer un cáncer colorrectal, sobre todo a partir de los 50 años), el sexo (el cáncer colorrectal es más frecuente en hombres), enfermedades predisponentes (como la poliposis o la enfermedad inflamatoria intestinal, principalmente la colitis ulcerosa) y los antecedentes familiares.
“Se estima que en 2023 el cáncer colorrectal sea el tumor más frecuentemente diagnosticado en España con 42.721 nuevos casos”
Por otro lado, están aquellos sobre los que sí podemos actuar, que denominamos modificables, asociados principalmente al estilo de vida y que debemos conocer y controlar. Existe evidencia suficiente a favor de que su modificación reduce el riesgo de padecer un cáncer colorrectal. Se estima que un 45% de casos anuales se pueden prevenir mediante modificación de estilos de vida. Los factores de riesgo asociados con hábitos y estilo de vida son: dieta hipercalórica, pobre en frutas, verduras y fibra y/o rica en carnes rojas/procesadas; inactividad física; tabaco; alcohol; y obesidad (aumenta el riesgo de padecer cáncer colorrectal en un 20-40%, siendo el riesgo mayor en hombres que en mujeres y mayor en cáncer de colon que en cáncer de recto).
¿Cómo ha evolucionado su abordaje durante los últimos años?
El abordaje multidisciplinar del cáncer colorrectal permite los mejores resultados para el paciente y en él intervenimos distintos especialistas como cirujanos, endoscopistas, radiólogos intervencionistas, oncólogos médicos y oncólogos radioterápicos.
Los avances en el tratamiento endoscópico de tumores incipientes permiten la resección endoscópica de tumores precoces. Asimismo, la cirugía mínimamente invasiva, especialmente la cirugía robótica, permiten cirugías menos agresivas/ mutilantes, menores complicaciones y menores tiempos de recuperación. En relación con el objetivo de realizar tratamientos menos “mutilantes” y en concreto con el cáncer de recto, surge el concepto del tratamiento neoadyuvante total (TNT), en la que tanto la quimiorradiación como la quimioterapia (ya sea cómo tratamiento de inducción o consolidación) se administran antes de la cirugía.
Este concepto terapéutico permite optimizar el tratamiento, con el objetivo de alcanzar una máxima respuesta tumoral, aumentar la tolerancia y cumplimiento del paciente a la quimioterapia; así como aumentar la probabilidad de alcanzar una respuesta clínica completa, que pudiera permitir una estrategia de preservación de órgano, evitando la cirugía, acompañado de un seguimiento clínico estrecho posterior (watch & wait).
“El TNT permite optimizar el tratamiento, con el objetivo de alcanzar una máxima respuesta tumoral”
Las técnicas de radioterapia con intensidad modulada y SBRT permiten maximizar la eficacia minimizando los efectos secundarios del tratamiento y constituyen una opción como tratamiento ablativo de enfermedad oligometastásica. En cuanto a la quimioterapia, en la enfermedad localizada, en concreto en el tratamiento adyuvante (tras la cirugía) de los tumores de mejor pronóstico, acortamos la duración de la quimioterapia con el objetivo de minimizar sus efectos secundarios y secuelas a largo plazo, sin que esto afecte a su efectividad. En la enfermedad metastásica, el conocimiento de la biología molecular de cada tumor nos permite el uso de dianas moleculares asociados a la quimioterapia, permitiendo alcanzar mayores tasas de respuesta y supervivencia.
En el momento actual el uso de la inmunoterapia en cáncer colorrectal es mucho menor comparado con otros tumores, ya que sólo es efectivo en aquellos pacientes portadores de tumores con déficit de expresión de proteínas reparadoras de DNA (inestabilidad de microsatélites). En estos casos, la inmunoterapia es superior a la quimioterapia en la enfermedad metastásica e induce altísimas tasas de respuestas clínicas completas en tumores rectales localmente avanzados, lo que podría permitir la omisión de tratamientos “clásicos” potencialmente más agresivos como la combinación de quimioterapia, radioterapia y cirugía.
Incluso en la enfermedad metastásica, la correcta integración de los tratamientos sistémicos (quimioterapia, inmunoterapia, dianas moleculares), cirugía y otros tratamientos locales (SBRT o métodos ablativos como la radiofrecuencia, etc.), ofrece una oportunidad de curación a algunos pacientes con cáncer colorrectal metastásico, especialmente aquellos con enfermedad limitada al hígado.
“Es necesario investigar más las causas exactas del aumento de incidencia de cáncer colorrectal en jóvenes”
Durante los últimos años se ha registrado un descenso en la edad de los pacientes con cáncer colorrectal. ¿A qué se debe el aumento de la incidencia en grupos de edad más jóvenes?
A pesar de que en España no disponemos de un registro nacional de casos que nos permita conocer datos exactos estratificados por edad, estamos viendo una tendencia a la estabilización de los casos en mayores de 50 años y un preocupante aumento de casos en pacientes menores de esa edad, no atribuible a los programas de detección precoz (ya que no están incluidos en los programas de screening), ni a casos debidos a factores hereditarios.
Es necesario investigar más las causas exactas de este aumento de incidencia de cáncer colorrectal en jóvenes, ya que en el momento actual son desconocidas, probablemente multifactoriales. El hecho de que veamos esta tendencia en distintos países y razas sugiere una posible relación con factores ambientales. Uno de los posibles factores podría ser la adopción de estilos de vida poco saludables como la inactividad física, el sedentarismo, el consumo de bebidas azucaradas y el aumento de ingesta calórica que progresivamente conduce a un desbalance energético y, finalmente, al desarrollo de obesidad, uno de los factores de riesgo mejor conocidos en el desarrollo de cáncer colorrectal.
Por otra parte, algunos estudios relacionan alteraciones en el microbioma intestinal con el riesgo de desarrollo de cáncer colorrectal en jóvenes, que pudiera estar en relación con el uso inadecuado de antibióticos en edades tempranas, ya sea como tratamiento o introducidos en la cadena alimentaria.
“Es importante destacar que, según algunos estudios recientes, los pacientes jóvenes con cáncer colorrectal que presentan síntomas pueden demorar la consulta médica hasta seis meses”
Es importante destacar que, según algunos estudios recientes, los pacientes jóvenes con cáncer colorrectal que presentan síntomas pueden demorar la consulta médica hasta seis meses. Esta menor conciencia de síntomas por parte de los pacientes jóvenes, junto con la falta de sospecha clínica y el hecho de que los pacientes jóvenes no estén incluidos en las campañas de detección precoz pudieran estar relacionados con una posible demora en el diagnóstico y, por lo tanto, este grupo de pacientes con frecuencia presenta tumores en estadios más avanzados al diagnóstico.
Aunque el tratamiento del cáncer colorrectal en jóvenes no difiere al de pacientes de mayor edad, es muy importante abordar, desde el momento del diagnóstico hasta los largos supervivientes, el impacto psicosocial, la calidad de vida y cuidados de soporte en este grupo de pacientes con cáncer colorrectal; sobre todo, en relación con ansiedad/depresión, inseguridad laboral, problemas de autoconfianza (principalmente en portadores de ostomías) disfunción sexual y problemas de fertilidad.
¿Qué beneficio ofrece la detección precoz para una potencial curación?
La detección precoz o prevención secundaria del cáncer colorrectal, mediante la realización de pruebas de cribado, permite evitar hasta un tercio de las muertes anuales por cáncer colorrectal ya que permiten diagnosticar la enfermedad en sus fases iniciales (cuando la probabilidad de curación es mayor) o incluso en la fase premaligna, mediante la detección de pólipos que pueden extirparse durante el mismo acto de la colonoscopia.
“Las técnicas de radioterapia con intensidad modulada y SBRT permiten maximizar la eficacia minimizando los efectos secundarios del tratamiento”
¿Qué pruebas de cribado se realizan en España y a quién van dirigidas?
En el momento actual las pruebas de cribado en España en población general (individuos sin antecedentes familiares, ni síndromes hereditarios, ni enfermedades predisponentes que supongan un riesgo aumentado de padecer cáncer colorrectal, como la enfermedad inflamatoria intestinal), se realiza entre los 50-69 años. El aumento de casos en pacientes jóvenes ha llevado a distintas sociedades científicas a proponer un adelanto del cribado a los 45 años. Este cribado poblacional se realiza con una de las siguientes pruebas: test de sangre oculta en heces bianual (recomendada por su sencillez, no ser invasiva y bajo coste), que consiste en la detección de sangre no visible en las heces y en el caso de ser positiva será necesario la realización de una colonoscopia, y colonoscopia, cuya frecuencia dependerá de los hallazgos encontrados. En caso de no haber hallazgos relevantes se puede repetir a los 10 años.
Actualmente, también hay disponibles pruebas de cribado basados en detección de biomarcadores en sangre. Sin embargo, hasta el momento no están incluidas en los programas habituales de screening poblacional y al igual que el test de sangre oculta en heces, su positividad implica la necesidad de confirmar el resultado mediante la realización de una colonoscopia.
“El conocimiento de la biología molecular de cada tumor permite el uso de dianas moleculares asociados a la quimioterapia”
¿Cuáles son los tratamientos disponibles en cáncer colorrectal y los últimos avances en investigación?
En fases precoces la base del tratamiento es la cirugía, con la extirpación de un segmento de colon donde está localizado el tumor con un margen de seguridad y los ganglios linfáticos situados en la zona de drenaje de este. Posteriormente, en función del análisis anatomopatológico del tumor y los ganglios extirpados, puede ser necesario administrar quimioterapia adyuvante. En tumores localizados en el recto es frecuente tener que administrar radioterapia y quimioterapia antes de la extirpación del tumor. En el caso de respuesta completa clínica del tumor hay que valorar la posibilidad de plantear una estrategia de preservación de órgano, sin realizar la cirugía, pero con un estricto y estrecho seguimiento clínico posterior (watch&wait).
En fases avanzadas, cuando aparecen metástasis en otros órganos (hígado, pulmón, etc.) la base del tratamiento es la quimioterapia asociada a dianas moleculares, que son fármacos que administramos en base a características moleculares propias de cada tumor. En algunas ocasiones, incluso en fases avanzadas se pueden tratar ciertas metástasis muy localizadas con cirugía o técnicas especiales de radioterapia o métodos ablativos como la radiofrecuencia, etc. El tratamiento con inmunoterapia en cáncer colorrectal metastásico está indicado en aquellos tumores que presentan inestabilidad de microsatélites, presentes sólo en un pequeño porcentaje de ellos (3-5%).
En cuanto a los últimos avances, se están realizando estudios en relación con la detección de DNA tumoral circulante (ctDNA), también conocida como biopsia líquida. Tras la resección de un tumor localizado, niveles plasmáticos elevados del ctDNA se consideran como factor de mal pronóstico que pudiera indicar mayor riesgo de recaída y, por tanto, la necesidad de tratamiento quimioterápico adyuvante. En la enfermedad metastásica un aumento del ctDNA podrían predecir la recaída tumoral/progresión tumoral antes de que pueda detectarse mediante pruebas radiológicas y, durante la administración de un tratamiento sistémico, la persistencia de niveles elevados de ctDNA podría indicar una posible resistencia al tratamiento que se está administrando.
“El abordaje multidisciplinar del cáncer colorrectal permite los mejores resultados para el paciente”
Por otra parte, el conocimiento de la biología molecular de cada tumor permite el uso de dianas moleculares asociados a la quimioterapia, lo que ha permitido alcanzar mayores tasas de supervivencia en pacientes con enfermedad metastásica. En este sentido, en los últimos años han surgido fármacos o combinaciones de fármacos dirigidos frente a características moleculares del tumor como son la expresión/amplificación de HER-2 u otras alteraciones genómicas como la mutación V600E de BRAF, fusiones de NTRK o mutaciones específicas de KRAS (G12C).
En este contexto de medicina personalizada, la secuenciación masiva del genoma tumoral mediante técnicas de nueva generación (NGS) permite la detección de estas alteraciones moleculares, generalmente poco frecuentes, pero potencialmente tratables con fármacos específicos según la alteración genómica detectada. Sin embargo, el retraso de las agencias reguladoras en la aprobación de algunos de estos fármacos supone una limitación para su utilización en la práctica clínica diaria. En cuanto a la inmunoterapia, los ensayos clínicos en marcha se centran en la combinación varios de estos fármacos, llamados inhibidores de puntos de control o su posible eficacia en combinación con otros fármacos o dianas terapéuticas en tumores sin inestabilidad de microsatélite.
