Anuario iSanidad 2023
Redacción
El cáncer de mama metastásico es uno de los grandes retos en la investigación y en la práctica clínica en oncología. El Dr. José Ángel García Sáenz, oncólogo del Hospital Clínico San Carlos, habla sobre la situación del cáncer de mama metastásico y las características propias del subtipo triple negativo o HR+. Además, reclama instaurar una aprobación acelerada para que los fármacos que están cambiando el estado natural de la enfermedad lleguen a las pacientes lo antes posible. “Estamos cerca de la cronificación del cáncer de mama metastásico”, asegura.
El cáncer de mama tiende a ser uno de los cánceres más visibilizados dentro de la sociedad. En el caso del cáncer de mama metastásico (CMm), ¿ocurre lo mismo?
Aproximadamente se diagnostican al año 35.000 mujeres con cáncer de mama en España. Entre un 5 y un 8% debutan con enfermedad metastásica y, del resto, una de cada cuatro o cinco mujeres tienen una recaída de su enfermedad. Por tanto, es un problema de salud pública importante por las personas que no podemos llegar a curar en adyuvancia, así como aquellas que debutan con metástasis al diagnóstico. Por esta incidencia consideramos el cáncer de mama metastásico una prioridad a la hora de abordarlo y de intentar paliarlo y cronificarlo.
Estamos muy acostumbrados a las campañas de concienciación fomentando el cáncer de mama de primer diagnóstico y el cáncer de mama metastásico queda un poco más relegado. La propia Asociación de Pacientes de Cáncer de Mama Metastásico se creó hace muy pocos años para dar visibilidad a un grupo que estaba infrarrepresentado en el cáncer de mama. El día 19 de octubre se intenta fomentar la prevención primaria y la secundaria y queda más en segundo plano el cáncer de mama metastásico. Es probable que el cáncer de mama metastásico tenga menor visibilidad en la sociedad, pero, para los profesionales que tratamos la enfermedad, es nuestra máxima prioridad intentar ayudar a estas mujeres.
“Entre el 5 y el 8% de las mujeres con cáncer de mama debutan con enfermedad metastásica y del resto una de cada cuatro o cinco mujeres tienen una recaída de su enfermedad”
El cáncer de mama triple negativo metastásico es un tipo agresivo de cáncer de mama. ¿Por qué es el más complicado de abordar?
El cáncer de mama triple negativo metastásico es un tumor biológicamente agresivo. Alrededor de una de cada cinco mujeres (15%) con cáncer de mama tienen un tumor triple negativo. Es un reto terapéutico porque la ausencia de receptores específicos como los receptores hormonales y no tener sobreexpresión de una proteína hace que sea más difícil de tratar. El reto viene porque ese 15% se caracteriza por tener el apellido de negativo para estrógenos, para progesterona y para HER2, pero verdaderamente es como una especie de grupo heterogéneo de todas las entidades que tienen ausencia de estos receptores. Esa heterogeneidad es precisamente lo que dificulta su tratamiento.
¿Cuáles son los principales avances que hemos experimentado en este subtipo?
En cáncer de mama triple negativo metastásico, los avances terapéuticos van en tres líneas. La primera es identificar aquellos tumores que están desarrollados porque hay una mutación germinal patogénica en BRCA1 o BRCA2, que ocurre en aproximadamente una de cada seis pacientes con cáncer de mama triple negativo (tumores BRCA). La segunda línea es identificar la expresión de la proteína PD-L1, que indica la sensibilidad a la inmunoterapia, para conocer qué pacientes pueden recibir este tratamiento en primera línea. Este es uno de los avances más importantes para identificar qué pacientes pueden recibir un tratamiento inmunológico para revertir la capacidad antitumoral del sistema inmune contra el tumor con nuevos fármacos de inmunoterapia.
La tercera línea es poder identificar nuevos antígenos epiteliales de la membrana celular para poder utilizar fármacos que reconozcan esta proteína y, mediante un mecanismo farmacológico, intentar desarrollar anticuerpos conjugados que, unidos a un citotóxico, sean capaces de dirigirse a las células que sobreexpresan estas proteínas tumorales. Uno de los más interesantes es la proteína Trop-2, que está sobreexpresada en prácticamente el 90% de los tumores triple negativos.
Por otro lado, el subgrupo HR+ es el más común dentro de los CMm. ¿Cuáles son sus principales características?
A diferencia del tumor triple negativo, el subgrupo HR+ es más frecuente y representa aproximadamente el 70% de los tumores en cáncer de mama metastásico. El subgrupo HR+ tiene una agresividad biológicamente menor, pero no por ello un buen pronóstico, y puede complicar la vida de las personas. En estos casos el objetivo es buscar terapias eficientes que vayan a controlar la ruta del receptor hormonal y añadirles agentes dirigidos específicos para prevenir las resistencias a las terapias endocrinas o restaurar la hormonosensibilidad.
¿Cuáles son los retos más importantes a los que nos enfrentamos en el abordaje del cáncer de mama metastásico HR+/HER2-?
Lo importante es intentar identificar aquellas pacientes que se benefician de continuar de manera secuencial con nuevas terapias endocrinas y aquellas en las que esta secuenciación no es buena porque hemos agotado la hormonasensibilidad de la enfermedad. Para estas últimas pacientes existen nuevas oportunidades. Una vez agotado el receptor hormonal, como ruta para controlar la enfermedad porque se ha hecho resistente, tenemos que buscar otras alternativas de señalización celular que tengan que ver con el cáncer de mama hormonosensible o luminal para continuar controlando la enfermedad de las pacientes.
Para ello, identificamos nuevos antígenos epiteliales de membrana o nuevos receptores en los que podemos utilizar anticuerpos monoclonales que vayan dirigidos a estos receptores nuevos después de haber agotado la terapia hormonal y vehiculizar y volver a añadir citotóxicos. Los tumores hormonosensibles cuando agotan las terapias endocrinas se “triple-negativizan” y se convierten en enfermedades biológicamente más agresivas que, al no poder controlar con terapias hormonales, requieren anticuerpos monoclonales, además de otras terapias como quimioterapia.
“Uno de los avances más interesantes es la proteína Trop-2, que está sobreexpresada en prácticamente el 90% de los tumores triple negativos”
Recientemente, la EMA ha aprobado fármacos con nuevas indicaciones terapéuticas para el cáncer de mama metastásico, pero no están incluidas en el Sistema Nacional de Salud de España. ¿Qué supone este hecho para las pacientes españolas?
Tanto la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) como la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) han aprobado agentes para la población luminal. Los más interesantes son sacituzumab govitecan que va dirigido a la proteína Trop-2, y trastuzumab-deruxtecán, dirigido a la proteína HER2-low, que también lo ha aprobado la EMA. Un tercer fármaco en esta población que ha aprobado recientemente la FDA y está pendiente de aprobación de la EMA es capivasertib, que va dirigido a las alteraciones de AKT. La cuarta innovación es elacestrant, que va dirigido a pacientes con cáncer de mama hormonosensible con mutaciones en la proteína ESR1 y también ha demostrado controlar la enfermedad.
Hay diferentes terapias en la enfermedad luminal que ya tienen una aprobación por parte de la FDA o la EMA como sacituzumab govitecan, trastuzumab-deruxtecán, capivasertib o elacestrant. En esta investigación clínica, que se ha realizado a nivel mundial, han participado de manera sobresaliente muchos investigadores españoles, lo que supone una oportunidad también para nuestros pacientes. Es fundamental que la tecnología punta sea una realidad en la asistencia y se pueda instaurar una aprobación acelerada para que estos fármacos que están cambiando el estado natural de la enfermedad lleguen a las pacientes de nuestro medio a la mayor brevedad posible. Estamos cerca de la cronificación del cáncer de mama metastásico. La investigación y la inversión en el desarrollo preclínico y clínico genera importantes beneficios en la sociedad.
