Pablo Malo Segura
Los avances en el diagnóstico y tratamiento en los últimos años han cambiado el manejo de la insuficiencia cardiaca, permitiendo alcanzar diagnósticos más precoces y precisos, una reducción de mortalidad y, en definitiva, mejorar la calidad de vida de los pacientes. “Hay muchas unidades de insuficiencia cardiaca en España, tanto dependientes de cardiología como del servicio de medicina interna, que han recibido una acreditación de excelencia y de calidad por parte de las sociedades científicas. Esto significa que cumplen los requisitos y estándares de calidad basados en las recomendaciones de la guía de práctica clínica”, subraya el Dr. Manuel Anguita, jefe de Sección de Cardiología Clínica en el Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
En este sentido, destaca que “los estándares de calidad de las unidades de insuficiencia cardiaca en España son muy adecuados”. Así, nuestro país se encuentra en una posición referente en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca comparado con los países de su entorno. “Se ha demostrado que tratar a los pacientes con insuficiencia cardiaca mediante unidades multidisciplinares especializadas en esta enfermedad es lo que más mejora el pronóstico”, resalta.
Por su parte, el Dr. Jesús Casado, jefe de Sección Medicina Interna del Hospital Universitario de Getafe (Madrid), subraya que poder acudir a profesionales expertos en este síndrome supone un beneficio incuestionable. “Las unidades de insuficiencia cardiaca permiten al paciente un acceso personalizado y directo a la atención sanitaria en las circunstancias que lo requieran, como en los episodios de descompensaciones, que suelen ser relativamente frecuentes”, explica.
Dr. Manuel Anguita: “Los estándares de calidad que tenemos en las unidades de insuficiencia cardiaca en España son muy adecuados”
Diagnóstico, abordaje y coordinación con atención primaria
El Dr. Manuel Anguita lamenta que la insuficiencia cardiaca se suele diagnosticar demasiado tarde. “En la mayor parte de las ocasiones el primer diagnóstico se realiza en urgencias. Lo ideal sería diagnosticar la insuficiencia cardiaca antes de que el paciente se descompense, cuando aún no haya síntomas, pero sí se pueda identificar que ya existe una disfunción”. En este sentido, destaca el papel de atención primaria donde habría que realizar la exploración clínica, y la importancia de utilizar en la consulta biomarcadores de insuficiencia cardiaca como los péptidos natriuréticos.
La insuficiencia cardiaca es una enfermedad que afecta de forma global al paciente. Por este motivo, es esencial el trabajo en equipo con profesionales de diferentes disciplinas. Para el Dr. Jesús Casado el mayor reto en el abordaje de la insuficiencia cardiaca es mejorar la comunicación entre atención primaria y las unidades de insuficiencia cardiaca. “Un pilar básico es concienciar a nuestros gestores sanitarios de la necesidad de una visión y abordaje multidisciplinar entre diferentes profesionales si queremos realizar un tratamiento óptimo y eficaz a nuestros pacientes”, afirma. De esta forma, cree que se conseguiría que la información fluyera de manera más directa y dinámica y menos burocrática que en la actualidad.
El Dr. Manuel Anguita considera que la coordinación con atención primaria es el aspecto con mayor margen de mejora de estas unidades. “Los pacientes deberían ser controlados de forma periódica por atención primaria. Es necesario tener unos protocolos conjuntos y que los médicos de atención primaria estén integrados”, señala.
Mejorar la comunicación entre atención primaria y las Unidades de Insuficiencia Cardiaca es uno de los principales retos en el abordaje de esta enfermedad
Perfil de pacientes
Las características de los pacientes habitualmente varían en función de la edad y las comorbilidades. La encuesta iCuest muestra diferencias en los tipos de pacientes que se tratan en las unidades especializadas de insuficiencia cardiaca en los servicios de cardiología, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida, más jóvenes y con menos comorbilidades, y en los servicios de medicina interna, con FEVI preservada, más ancianos, y pluripatológicos. “Hay dos grandes grupos de pacientes, aquellos con FEVI reducida y aquellos con FEVI preservada. Entre medias se encontraría un tercer grupo, que comparte características clínicas de ambos. Esta diferencia de perfiles atiende a la propia génesis de la enfermedad”, precisa el Dr. Jesús Casado.
Según detalla, el origen de la patología en los pacientes con FEVI reducida suele ser la cardiopatía isquémica o determinadas miocardiopatías, que suelen acontecer en pacientes más jóvenes y con menos carga de enfermedades asociadas, las cuales se van sumando a medida que los pacientes van siendo mayores. En cambio, la génesis de la insuficiencia cardiaca con FEVI preservada suele tener un sustrato más relacionado con un miocardio rígido, como suele ser en los pacientes con hipertensión arterial, diabéticos y obesos. Por tanto, se trata de perfiles de pacientes con edad más avanzada y con más probabilidad de tener otras patologías.
Por ello, el internista comenta que es natural la relativa diferenciación entre especialistas al atender estos dos subtipos de insuficiencia cardiaca. “Los cardiólogos tienen una formación académica específica del abordaje de la cardiopatía isquémica y las miocardiopatías y los internistas una visión más global y experiencia en el manejo de comorbilidades en pacientes de edad más avanzada”, expone.
Los servicios de medicina interna se ocupan de los pacientes de FEVI preservada y los servicios de cardiología de los pacientes con FEVI reducida
Tratamiento e inhibidores del SGLT-2
El tratamiento farmacológico y no farmacológico de la insuficiencia cardiaca es distinto según el tipo que sea. “En los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada hay muy pocos fármacos, solamente los inhibidores del SGLT2 como empagliflozina o dapagliflozina, que hayan demostrado que mejoran el pronóstico de los pacientes y que disminuyen las hospitalizaciones por IC. Estos pacientes no necesitan un seguimiento demasiado estrecho y requieren un tratamiento global de todas las comorbilidades”, comenta el Dr. Manuel Anguita. En cambio, explica que en la fracción de eyección reducida existen cuatro o cinco fármacos que mejoran el pronóstico. “Suelen empezar con dosis bajas y poco a poco se van titulando, por lo que los pacientes necesitan unas revisiones periódicas muy estrechas cada dos o tres semanas”, expresa.
La secuencia farmacológica recomendada por las guías clínicas en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida o ligeramente reducida es la cuádruple terapia (INRA + betabloqueante (BB) + ARM e iSGLT2). “Hay que dar los cuatro grupos farmacológicos, empezar poco a poco con dosis bajas e ir subiéndolas progresivamente hasta la dosis máxima recomendada. La mayoría de las unidades especializadas de insuficiencia cardiaca utilizan la cuádruple terapia de una forma rápida”, asegura.
Los inhibidores de SLGT-2 han supuesto “una revolución” en pacientes con FEVI preservada, donde nunca se había conseguido identificar una molécula que fuera capaz de mejorar el pronóstico de manera contundente
En las unidades de insuficiencia cardiaca de los servicios de cardiología, el porcentaje de pacientes que inician el tratamiento con iSGLT2 desde la hospitalización es casi el doble (84,4%) que en las unidades de insuficiencia cardiaca de medicina interna (43,8%). El Dr. Manuel Anguita cree que esto se debe a que las novedades habitualmente se han incorporado antes en cardiología, donde previamente empezaron las unidades de insuficiencia cardiaca. “Si repitiéramos esta encuesta ahora, seguro que los porcentajes habrían subido muchísimo y estaría casi igualado”, afirma.
Por otro lado, el Dr. Jesús Casado recalca que los inhibidores de SLGT-2 han supuesto “una revolución” a múltiples niveles, sobre todo en pacientes con FEVI preservada, donde nunca se había conseguido identificar una molécula que fuera capaz de mejorar el pronóstico de manera contundente. “El inicio de dicha terapia ha demostrado ser eficaz y seguro en cualquier escenario, incluido la hospitalización. Sin embargo, en este punto hay que recordar que debemos esperar a que el paciente hospitalizado haya alcanzado una situación clínica estable antes de iniciar la terapia”, concluye.
