Anuario iSanidad 2023
Redacción
La Dra. Isabel Gabaldón resalta que un control temprano y estricto de la diabetes mellitus tipo 2 puede suponer beneficios en la prevención de complicaciones y mortalidad, con ahorros para el sistema sanitario e incremento en la calidad de vida. “La labor fundamental de un médico de familia es el cribado poblacional para conocer el infradiagnóstico de la diabetes”, asegura. Además, subraya, que es muy importante la actuación conjunta y protocolizada del manejo por parte de enfermería y de los médicos de familia y el abordaje que se realiza actualmente en primaria.
¿Hasta qué punto es importante diagnosticar y tratar de forma temprana al paciente con diabetes tipo 2?
El control temprano y estricto de la diabetes tipo 2 puede suponer beneficios ligados a la prevención de complicaciones y mortalidad con el correspondiente ahorro en el consumo de recursos sanitarios, así como el incremento de la calidad de vida. La clave es el tratamiento precoz tras el diagnóstico y el manejo holístico de todos y cada uno de los factores de riesgo cardiovascular asociados a la diabetes como son: obesidad, hipertensión, tabaquismo, hipercolesterolemia…
En cuanto al perfil metabólico del paciente con diabetes tipo 2, hemos hablado en muchas ocasiones del efecto legado metabólico. Esto es de suma relevancia puesto que los estudios han demostrado que cuanto antes llevemos al paciente a una situación de normoglucemia, mejorará el pronóstico a largo plazo. Una detección temprana de la diabetes y un control intensivo de la glucemia al diagnóstico son esenciales para maximizar la reducción de riesgo a largo plazo de las complicaciones.
“La clave es el tratamiento precoz tras el diagnóstico y el manejo holístico de todos y cada uno de los factores de riesgo cardiovascular asociados a la diabetes”
¿Cuáles son las claves para realizar un manejo integral temprano?
Las claves de todos los profesionales sanitarios son creernos los resultados de la evidencia científica que disponemos. Hacer un abordaje holístico de nuestros pacientes, no solo glucocéntrico o adipocéntrico, sino hacer un abordaje cardiovascular. Es de vital importancia calcular el riesgo cardiovascular de nuestros pacientes con las tablas de riesgo codificadas para estratificar y plantear unos objetivos de forma individualizada, ya no solo glucémicos, sino del resto de factores de riesgo cardiovascular.
Llama la atención en España recientes estudios que nos indican que la mayoría de nuestros pacientes con diabetes tipo 2 se encuentran en un riesgo alto o muy alto, y, sin embargo, no alcanzamos objetivos lipídicos ni glucémicos como nos indican las guías clínicas para minimizar el riesgo y los efectos secundarios de un mal control metabólico.
¿Qué beneficios representa para el paciente con diabetes tipo 2 un manejo integral temprano?
Sólo mediante la detección temprana conseguiremos que las personas con diabetes tipo 2 cuenten desde el principio con el tratamiento adecuado y, con ello, con la capacidad de controlar adecuadamente la patología. La educación diabetológica tiene que ser personalizada, continua en el tiempo y de calidad. Ha de pasar por el empoderamiento del paciente, un paciente que conoce su diabetes es un paciente que pasa desde el autoanálisis al autocontrol de la enfermedad, es decir, pasa de ser un paciente pasivo a ser un paciente activo, con capacidad de tomar medidas y decisiones para tener bajo control la enfermedad. Eso sí, siempre en coordinación con su equipo de profesionales.
Solo así se pueden prevenir, evitar o retrasar complicaciones de la enfermedad, como los problemas cardiovasculares y complicaciones renales, visuales o neuropáticas. La optimización del tratamiento terapéutico buscando objetivos, retrasa la aparición de complicaciones micro y macrovasculares. La mayoría de nuestros pacientes con diabetes, aproximadamente el 75%, fallecerá de algún evento cardiovascular. Cuanto antes alcancemos el control, más aumentaremos la esperanza de vida.
En caso contrario, ¿qué riesgos conlleva una diabetes tipo 2 mal controlada? Hablamos de una patología que aumenta el riesgo cardiovascular incluso antes de saber que está con nosotros. Si tratamos de forma precoz, podemos influir en la historia natural de la diabetes y en evitar sus temidas complicaciones. En diabetes podemos tener complicaciones agudas y crónicas. Podemos tener descompensaciones glucémicas: hipoglucemias e hiperglucemias (simples, cetoacidosis, coma hiperosmolar), complicaciones microvasculares como la retinopatía diabética o la enfermedad renal diabética o polineuropatía, y complicaciones macrovasculares: infartos agudos de miocardio, accidentes cerebrovasculares e incluso insuficiencia cardiaca.
Un conjunto de patologías que pueden conducir a la mortalidad o a una merma importante de la calidad de vida de nuestros pacientes, a la vez que un consumo importante de recursos. La mayoría de los costes en diabetes, son debidos al coste que generan sus complicaciones.
¿Qué implicaciones tiene un mal manejo temprano en el desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares?
Un mal control temprano conlleva un aumento de las complicaciones y un aumento de los ingresos hospitalarios. La retinopatía diabética es una de las mayores causas de ceguera a nivel mundial, a la vez que la enfermedad renal diabética, responsable de entrar en un programa de hemodiálisis. Relevante es también la aparición de una arteriopatía periférica que junto con la polineuropatía son las causantes del temido pie diabético y de las amputaciones. De ahí, la necesidad de actuar cuanto antes y de la mejor manera posible para evitar la morbimortalidad de nuestros pacientes.
“Un mal control temprano conlleva un aumento de las complicaciones y un aumento de los ingresos hospitalarios”
¿De qué forma se realiza el seguimiento en atención primaria a los pacientes con diabetes tipo 2?
Cada vez más, disponemos de protocolos y rutas asistenciales que nos permiten homogeneizar el abordaje del paciente con diabetes. Es muy importante la actuación conjunta y protocolizada del manejo por parte de enfermería y de los médicos de familia. La labor fundamental de un médico de familia es el cribado poblacional para conocer el infradiagnóstico de la enfermedad. En los pacientes ya diagnosticados, es importante hacer un abordaje precoz y holístico, buscando objetivos terapéuticos en función de la categoría de riesgo cardiovascular individualizada. Tenemos que hacer cribado y despistaje de complicaciones micro y macrovasculares con la solicitud de analíticas en las que valorar el perfil glucémico, lipídico, hepático, renal, cardiovascular… solicitud de retinografías, electrocardiogramas, exploraciones del pie con el monofilamento, palpación de pulsos periféricos, realización del índice tobillo-brazo…
¿Se está realizando este abordaje temprano en primaria en la actualidad?
Aunque queda mucho por hacer, cada vez, estamos más mentalizados a conseguir cuanto antes el grado óptimo de control. Una herramienta fundamental para un médico de familia, son las grandes bases de datos como, por ejemplo, en nuestra comunidad autónoma, el programa Alumbra, una base de datos sobre colectivos clínicos que nos permite hacer una fotografía perfecta de los pacientes que tenemos asignados a nuestro cupo y conocer exactamente cuál es el grado de control. Cada vez más, estamos empleando consultas proactivas y no pasivas en las que somos los profesionales quienes llamamos a los pacientes para generar una consulta de alta resolución que nos permite este control integral y temprano de la diabetes.
“Es muy importante la actuación conjunta y protocolizada del manejo por parte de enfermería y de los médicos de familia”
Entre los factores de riesgo que deben valorarse en estos pacientes se encuentra el peso. ¿Existe suficiente concienciación entre los profesionales de primaria sobre ello?
Concienciación tenemos, pero creo que, en la fórmula, hay otras dos variables que nos faltan: tiempo y recursos. Cada vez más, con ayudas de los consejos de salud y las asociaciones de pacientes, se pueden instaurar programas de ejercicio físico, educación dietética y actividades comunitarias. Es un primer paso, pero sin duda, nos queda mucho por hacer.
¿En qué casos es necesario derivar a los pacientes con diabetes tipo 2 a un endocrino?
En la atención a los pacientes con diabetes tipo 2 es necesaria una coordinación fundamental entre la atención primaria y endocrinología/unidades de diabetes, además del resto de especialidades implicadas en la atención de nuestros pacientes. Si el paciente presenta complicaciones, posiblemente requiera la derivación a la unidad correspondiente. A endocrinología derivaremos cuando una mujer con diabetes quiera quedarse embarazada, en la diabetes gestacional, en diabetes tipo 1, y en aquellos casos que pese a emplear todas las herramientas terapéuticas necesarias, no alcancemos el buen control.
“Debemos dejar de trabajar con la medicina pasiva para dar paso a la medicina activa y proactiva con ayuda de las nuevas tecnologías”
¿Qué estrategias se pueden emplear para ayudar a vencer la inercia terapéutica?
A través de las historias electrónicas y las grandes bases de datos, podemos imprimir los listados de los pacientes con diabetes de nuestro cupo, seleccionar aquellos que no están bien controlados, o que no tienen hemoglobina glicosilada realizada en el último año. Podemos categorizar el riesgo para establecer los objetivos claros de tratamiento para emplear las mejores dianas terapéuticas disponibles en este momento. Debemos dejar de trabajar con la medicina pasiva para dar paso a la medicina activa y proactiva con ayuda de las nuevas tecnologías.
¿Qué grado de conciencia tienen los pacientes sobre el riesgo cardiovascular asociado a una glicada alta? ¿Qué quedaría por hacer al respecto?
Creo que menos de lo deseable, y los responsables somos nosotros, los sanitarios. Si no nos detenemos a informar a nuestros pacientes en qué consiste la enfermedad, les explicamos el riesgo cardiovascular que tienen, la posibilidad de tener un evento cardiovascular en caso de no alcanzar objetivos de presión arterial, de glucemia, de lípidos… no vamos a tener resultados positivos.
El foco es el paciente y es fundamental la implicación, el empoderamiento y la buena comunicación entre los profesionales sanitarios y el paciente. Los pacientes se sienten abrumados por su enfermedad. Nuestra labor como médicos es acompañarlos en este camino, resolver sus dudas y alcanzar las metas de la manera más rápida y segura posible.
