Anuario iSanidad 2023
Redacción
La hiperpotasemia o hiperkalemia es una alteración electrolítica que generalmente es asintomática y se encuentra de forma incidental. Los pacientes que con más frecuencia desarrollan esta complicación son aquellos que presentan varias comorbilidades típicamente cardiológicas, neurológicas y metabólicas. El Dr. David Arroyo, nefrólogo del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, subraya que es fundamental para la supervivencia del paciente evitar nuevos episodios de hiperpotasemia. Además, destaca que tras muchas décadas sin ningún avance en el manejo de la hiperpotasemia, han aparecido dos nuevos fármacos, el patiromer y el ciclosilicato de sodio y zirconio, que generan múltiples beneficios como una mejor tolerabilidad y un tiempo de acción más rápido.
¿Qué síntomas y signos de un paciente que llega a urgencias puede llevarlos a pensar que hay una hiperpotasemia detrás?
En la mayor parte de los casos, la hiperpotasemia es completamente asintomática. Se trata de una alteración electrolítica que no va a reflejarse en el paciente y la vamos a encontrar de forma incidental. Clásicamente se han descrito algunos síntomas que nos pueden hacer pensar una hiperpotasemia, como pueden ser calambres, sobre todo en las piernas, debilidad muscular o parestesias. Sin embargo, no podemos depender de estos síntomas porque es muy poco frecuente que nos avisen de que existe una hiperpotasemia, ya que su sensibilidad es muy baja. Igualmente, en algunos pacientes podemos encontrar alteraciones en el electrocardiograma que nos pueden hacer pensar que existe una hiperpotasemia asociada, pero lo más habitual es que lo encontremos en el contexto de una exploración analítica que hagamos por otro motivo.
¿En qué situaciones la hiperpotasemia es una emergencia médica crítica?
No existe un nivel concreto de cifras de potasio sérico que se puedan definir como emergencia, ya que esto es variable. Depende, por un lado, del paciente y su sensibilidad y, por otro, del tiempo de instauración. Hay pacientes que por alguna razón toleran niveles más altos de potasio sin desarrollar alteraciones electrocardiográficas (la complicación potencialmente letal más grave que presenta la hiperkalemia) y otros que con niveles más bajos ya pueden desarrollar estas complicaciones. De hecho, el mismo paciente con diferentes niveles de potasio sérico puede tener estas complicaciones severas.
Por este motivo, siempre tenemos que mantener mantenernos alerta y no pensar que porque un paciente en otros momentos ha sido tolerante a cifras altas de potasio va a seguir siéndolo y no va a tener complicaciones. Hay que tener en cuenta que independientemente de las acciones a corto plazo que puede hacer la hiperkalemia a nivel de la conducción cardíaca, existen muchos estudios que demuestran que la hiperkalemia, incluso una hiperkalemia leve mantenida en el tiempo, se asocia a un peor pronóstico y una mayor mortalidad en todos los grupos de pacientes. Por ello, aunque no suponga una emergencia médica, siempre requiere una aproximación terapéutica para mejorar a largo plazo.
“La hiperkalemia se asocia a un peor pronóstico y una mayor mortalidad en todos los grupos de pacientes”
Cuando han detectado este problema, ¿qué terapias se administran para reducir cuanto antes los niveles de potasio en el paciente?
Los tratamientos clásicos para la hiperkalemia en el contexto de urgencias (hiperkalemia aguda) tienen tres niveles. El primero de ellos, consiste en estabilizar la membrana del cardiomiocito mediante la administración de calcio, puede ser gluconato o cloruro cálcico, y simplemente se hace como una primera medida para estabilizar el corazón. El segundo grupo de medidas serían aquellas que pretenden hacernos ganar tiempo mediante la introducción del potasio dentro de la célula. Para ello, disponemos de diferentes herramientas como pueden ser el bicarbonato sódico, la insulina, generalmente asociada a glucosa para evitar las hipoglucemias, y los fármacos betaadrenérgicos como el salbutamol, que se puede administrar tanto inhalado como intramuscular.
En tercer lugar, las medidas más importantes son aquellas que van orientadas a que el cuerpo excrete el exceso de potasio mediante diuréticos de ASA habitualmente o de resinas que hagan efecto a nivel intestinal. Hasta hace bien poco, las únicas resinas que disponíamos eran el poliestireno sulfonato, cálcico o sódico, que sabemos que en el contexto agudo tienen un papel muy restringido porque tardan mucho tiempo en hacer efecto y no son especialmente útiles, aunque también se incluyen en el arsenal terapéutico. Cuando todas estas herramientas no son suficientes o el riesgo de complicaciones cardiacas de la hiperpotasemia es muy grave, solamente nos queda la posibilidad de hacer terapia renal sustitutiva, habitualmente hemodiálisis, para normalizar los niveles de potasio.
¿Ha habido novedades en estas terapias en los últimos años?
Afortunadamente, después de muchas décadas sin ningún avance en el manejo de la hiperpotasemia, en la última década han llegado dos nuevos fármacos que inhiben la absorción intestinal de potasio e incluso producen una excreción a nivel intestinal de potasio, que son el patiromer y el ciclosilicato de sodio y zirconio. Estos fármacos tienen una serie de puntos en común que los hacen especialmente útiles y beneficiosos. Son mucho mejor tolerados por los pacientes y eso va a generar una mayor adherencia en el medio y en el largo plazo.
También tienen una efectividad demostrada y un tiempo de acción mucho más rápido que el poliestireno sulfonato, ya que en el margen de muy pocas horas ya van a estar reduciendo los niveles de potasio de forma significativa. Además, lo han demostrado con un nivel de evidencia mucho mayor que el que disponemos con otros fármacos que son muy antiguos y por ello no se han demostrado en ensayos clínicos adecuadamente diseñados. Asimismo, son fármacos que, aunque tienen un coste mayor por ser más recientes, tenemos estudios que demuestran que son fármacos muy coste-efectivos porque pueden ahorrar complicaciones, ingresos, sesiones de diálisis, etc. Por lo tanto, disponer de estas nuevas herramientas ha supuesto una burbuja de oxígeno para los médicos que tratamos pacientes con hiperkalemia.
“En la última década han llegado dos nuevos fármacos que inhiben la absorción intestinal de potasio e incluso producen una excreción a nivel intestinal de potasio, el patiromer y el ciclosilicato de sodio y zirconio”
Después de un episodio grave de hiperpotasemia, ¿cómo se puede prevenir que se produzcan nuevamente niveles altos de potasio en el paciente?
Es muy importante que una vez que hayamos resuelto el primer episodio con el desencadenante que haya tenido, tengamos en cuenta que el riesgo de recidiva de episodios de hiperkalemia es muy elevado, en algunos estudios superior al 50%, y se asocia a un peor pronóstico. Para evitar que se produzcan estos nuevos episodios, es importante ver si ha habido algún factor desencadenante que pueda ocurrir para intentar controlarlo y educar al paciente. Es fundamental para la supervivencia del paciente evitar nuevos episodios de hiperpotasemia.
Existen estudios sobre el manejo del potasio en la dieta, que ahora mismo son un punto muy controvertido, ya que supone eliminar de la dieta algunos alimentos que son muy beneficiosos a nivel cardiovascular y de tránsito digestivo. En general, se recomienda evitar aquellos alimentos que son muy ricos en su contenido en potasio. También podremos retirar aquellos fármacos que predisponen el desarrollo de hiperkalemia como las heparinas o los antiinflamatorios.
Dentro de este grupo de fármacos que podemos retirar es muy importante no retirar aquellos que han demostrado que aumentan la supervivencia a largo plazo. En pacientes con insuficiencia cardiaca o insuficiencia renal, los betabloqueantes y los inhibidores del sistema renina-angiotensina han demostrado que a largo plazo disminuyen los eventos cardiovasculares y aumentan la supervivencia. Por lo tanto, este debe ser siempre el último paso cuando estamos tratando de evitar recidivas. Antes de llegar a ello, sería mucho más útil introducir en los tratamientos crónicos del paciente las sales inhibidoras intestinales de potasio, como el patiromer o el ciclosilicato de sodio y zirconio. Como son bien toleradas, a dosis más bajas que en el manejo agudo, pueden ayudarnos a controlar los niveles de potasio y nos van a permitir mantener estas otras terapias que a largo plazo van a mejorar la vida del paciente.
La hiperpotasemia está muy vinculada a la salud del riñón y tiene consecuencias cardiacas. ¿Cómo se maneja un paciente así que implica a diferentes especialistas y además seguirá un médico de familia?
Cualquier persona puede desarrollar una hiperkalemia en el contexto adecuado cuando se junten una serie de factores. Los pacientes que con más frecuencia desarrollan esta complicación son aquellos que asocian varias comorbilidades típicamente cardiológicas, neurológicas y metabólicas como pacientes diabéticos o renales. Estos pacientes a menudo son complejos de tratar, ya que llevan medicaciones con diferentes indicaciones que a menudo pueden interaccionar entre ellas.
“Los pacientes que con más frecuencia desarrollan esta complicación son aquellos que asocian varias comorbilidades típicamente cardiológicas, neurológicas y metabólicas”
Para ofrecer a estos pacientes una adecuada calidad asistencial y el mejor tratamiento posible hacen falta fundamentalmente dos cosas. En primer lugar, es necesario un adecuado empoderamiento del paciente, que tiene que conocer cuál es su enfermedad, por qué está tomando determinados fármacos y para qué es cada uno de ellos. Así, verá la importancia de la adherencia terapéutica y va a saber cómo actuar con ellos cuando se produzca alguna incidencia. Por ejemplo, dejar de tomar algunos de sus fármacos cuando desarrolla una infección, una gastroenteritis o alguna otra enfermedad que puede generar complicaciones secundarias.
En segundo lugar, también es muy importante desarrollar equipos multidisciplinares y vías de comunicación entre los diferentes especialistas, tanto desde atención primaria, que es el médico que habitualmente lleva el manejo global del paciente y el que con más frecuencia va a detectar alteraciones como la hiperpotasemia, como a nivel hospitalario los servicios de cardiología, nefrología, endocrinología o medicina interna, entre otros. Es muy importante que siempre que se pueda haya consultas multidisciplinares o protocolos consensuados que estén a mano de todos los especialistas que tratamos a estos pacientes para que el manejo sea homogéneo, evitemos errores y demos el mejor servicio a nuestros pacientes.
