J.L.G. / J.P.R.
La aprobación del primer catálogo de biomarcadores financiado por la sanidad pública es un salto cualitativo y una medida pionera a nivel europeo. Carlos Sisternas, director de Fenin Cataluña, destaca cómo este paso puede permitir la mejora en las técnicas de diagnóstico in vitro y, especialmente, en cambiar el paradigma de la detección de determinados tumores, como el de pulmón, cuya tasa de mortalidad es de las más elevadas en España. A ese esperanzador horizonte, señala en una entrevista telefónica con iSanidad, también contribuirán de manera decisiva las nuevas herramientas tecnológicas, entre las que destaca la inteligencia artificial.
El Ministerio de Sanidad ha incorporado recientemente un catálogo de biomarcadores al Sistema Nacional de Salud, ¿cómo valoran desde Fenin la inclusión de estas pruebas en cartera básica?
Diría que es un paso muy importante, además de ser pionero en Europa. Tiene muchos puntos muy positivos, aunque también algún claroscuro.
En primer lugar, es un catálogo que está trabajado desde la expertise por un grupo de expertos que se reúnen y se ponen de acuerdo sobre qué debe utilizarse para caracterizar las enfermedades. En su elaboración han participado las comunidades autónomas; sociedades científicas; el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) y la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud. Además, es un proceso que se aprueba en el consejo interterritorial, con lo que tiene una refrenda importante.
Debemos garantizar que todas las personas tengan el mismo diagnóstico tanto en forma, que sea temprano, como en caracterización, que sea la correcta para que se determine a través de esos biomarcadores, qué tipo de tumor tienes
Y, además, tiene otros dos aspectos positivos: una financiación de 50 millones de euros, aunque para nosotros es escasa. A su favor también tiene que se ha concebido no como un documento cerrado, sino un documento que se tiene que ir activando. O sea, los biomarcadores que se están aprobando, las pruebas de las que estamos hablando, abarcan un número enorme o muy grande de enfermedades.
Han empezado por un grupo, pero hay previstos diferentes pasos a lo largo del tiempo para ir incorporando nuevos biomarcadores en este catálogo y que se vaya completando. Aunque tampoco será un documento definitivo porque los biomarcadores son unas pruebas muy dinámicas. Se investiga continuamente en distintos ámbitos y es un documento vivo que va a ir avanzando.
¿Qué pueden aportar las empresas de tecnología sanitaria en esta nueva prestación del SNS?
Muchísimo. Esto afecta a dos sectores muy importantes: al de las tecnologías y al de los sistemas de información clínica. Es decir, todos los equipos de diagnóstico por imagen y otros equipos. Pero en este caso concreto afecta a la radiómica, a los usos de los TAC, las resonancias, etc.
Quizá el sector más afectado es el diagnóstico in vitro, porque aquí hablamos de biopsia líquida. Sistemas en los cuales no hay que hacer una biopsia in situ en un pulmón o un hígado, sino que esa técnica se hace sacando una muestra de sangre y localizando en esa muestra de sangre las células que están viajando, que son las tumorales. Con lo cual, la biopsia líquida es un método muy poco invasivo y que aporta muchísimo.
En diagnóstico in vitro, por el hecho de contar ya con estos marcadores, se podrá avanzar muchísimo más en el tratamiento
Pero es que además hablamos de diagnóstico molecular, que se ha hecho muy famoso a través del Covid y de las PCR; del CRISPR, para detectar la base de la multiplicación del genoma, en este caso los biomarcadores; hablamos de sistemas de secuenciación génica, que permiten con trozos concretos del genoma establecer qué partes de este son indicadores de una patología, compararlos con patrones y dar resultados muy valiosos.
Con lo cual, toda la aportación de la tecnología al diagnóstico in vitro y toda la aportación a las tecnologías y sistemas de información clínica es muy importante. Y a todo eso hay que añadir la llegada de la ayuda de la inteligencia artificial al diagnóstico.
¿Cómo va evolucionar la investigación de las compañías en el diagnóstico in vitro?
Mucho, porque se ha potenciado el diagnóstico molecular a raíz de la Covid. Significa que puedes ir a la esencia de lo que estás buscando: un determinado biomarcador, una secuencia genómica, etc.
Una vez está esa tecnología implantada (y ahora mismo ya muchos hospitales la tienen), te permite avanzar con muchas pruebas para los biomarcadores en los cánceres. Pero puede también servir para identificación bacteriana o procesos en los cuales un biomarcador ayuda a establecer cuál es el diagnóstico más avanzado, el más adecuado, y cuál es la patología no en general de la enfermedad, sino la patología de una determinada persona, que no es igual a la patología que, aunque tenga el mismo nombre, pero de otra determinada persona. Los tumores son distintos en función de las personas.
Y en ese campo hay muchísimo que se avanza en investigación. Al mismo tiempo, la industria va a su lado avanzando en nuevas tecnologías a aplicar en ese diagnóstico. La radiómica, por ejemplo, podría ser un ejemplo muy bueno.
Para que nosotros podamos ser eficientes, debemos garantizar que todas las personas (en el caso de España) tienen el mismo acceso al mismo diagnóstico
Antes de que la imagen sea interpretable en una pantalla, podrías a través de un sistema de IA detectar una alteración en los píxeles y que avisara de que hay una agrupación inusual, por ejemplo, en un determinado pulmón y realizar un diagnóstico temprano.
¿Cómo han cambiado ya los avances logrados en diagnóstico in vitro el diagnóstico del cáncer?
Han cambiado muchísimo. Por ejemplo, cuando en el pasado alguien tenía, por ejemplo, hipercolesterolemia familiar. Una persona con colesterol muy elevado sin que se explicase con motivos normales.
Muchas veces, ese nivel de colesterol alto tiene un componente genético. Una herencia familiar que se puede transmitir a hermanos o parientes muy próximos. Pues los test de diagnóstico ahora permiten detectar si hay esa hipercolesterolemia familiar, chequear los niveles de colesterol de todos esos pacientes e implantar medidas tempranas.
Cuando detectas que hay una patología en una persona o en una familia y que detrás hay un componente genético, puedes ir a buscar a las diferentes personas que los podrían tener y aplicar tratamientos por adelantado antes de que se manifieste o cuando empiezan en las fases iniciales.
En diagnóstico in vitro, por el hecho de contar ya con estos marcadores, permite avanzar muchísimo más en el tratamiento. O, si tenías un cáncer de mama, y se trataba de una forma única para todas las pacientes, con un tratamiento igual.
Ahora mismo, con los biomarcadores puedes determinar a qué tratamientos pueden ser sensibles o no, a cuáles no le van a servir para nada o van a ser tóxicos, y puedes escoger en cada una de las personas, cuál es el tratamiento más adecuado que vas a dar a ese cáncer de mama, evitar en lo posible los efectos secundarios y solo recetar y utilizar lo que va a servir para algo.
En todos los tumores, sea de mama, cérvix, colorrectal, etc., el disponer de estas herramientas ahora ha transformado la medicina como tal. Ahora es una medicina de precisión.
Cuando detectas que hay una patología en una persona o en una familia y que detrás hay un componente genético, puedes ir a buscar a las diferentes personas que los podrían tener y aplicar tratamientos por adelantado
Aunque quedan retos: ahora puedes caracterizar muy bien un tumor y tratarlo de la mejor manera posible. Pero todavía hoy no es lo mismo nacer en un pueblecito del valle de Arán que vivir al lado del hospital clínico de Madrid o del Sant Pau o el Vall d’Hebron de Barcelona.
Con lo cual, un avance enorme pero un reto por el que hay que luchar por la igualdad y por el acceso a todos estos biomarcadores de toda la población. En todas las comunidades autónomas, en España y en Europa, donde también hay muchas desigualdades.
¿Qué va a aportar la inteligencia artificial al TAC, la resonancia magnética y la ecografía?
Va a aportar mucho. Por ejemplo, a la hora de realizar detecciones automáticas de nódulos en un pulmón. Los sistemas inteligentes te pueden avisar que, en el transcurso de un seguimiento que estás haciendo, ha aparecido un nódulo sospechoso para que el profesional pueda hacer una segunda revisión con un TAC, una biopsia si fuera necesario… Todo lo que pueden hacer las resonancias, los TAC o los ecógrafos está hoy en día más enfocado a la interpretación gracias al software, los algoritmos y la IA, que al equipo en sí.
No obstante, la tecnología y los equipos avanzan muchísimo. Pero hoy en día de lo que se habla más es de cómo los softwares, la IA o los algoritmos permiten apoyarte en el diagnóstico o ayudar al profesional radiólogo a poder hacer lo mejor y a evitar los errores humanos, o los posibles diagnósticos que pasan por debajo del radar.
Todo lo que tenemos que garantizar es que los laboratorios de anatomía patológica de los hospitales públicos y privados dispongan de los equipos de secuenciación, de PCR, de diagnóstico molecular
Aquí la IA está ayudando muchísimo. Ayudará más y además creo que ayudará a crecer a los profesionales, que les dejará más liberados de la rutina y del día a día más básico. Para que así se puedan centrar en los casos más complejos o en las enfermedades más difíciles de caracterizar.
Es un paso de gigante pero todavía aquí hay un punto enorme por descubrir, que lo veremos en los próximos años. Hoy ya podemos hablar de realidades. Ya se aplican muchas de estas herramientas y seguirán aplicándose más y más en el futuro.
En los últimos años hemos visto una mejora de la supervivencia global en cáncer gracias a diagnósticos más tempranos y certeros, ¿qué papel ha jugado la tecnología sanitaria en este logro?
Todavía hay malas noticias: el cáncer sigue creciendo. Hay estimaciones de que puede crecer hasta un 24% para 2035. Supone aspectos muy llamativos, como que uno de cada dos hombres, o una de cada tres mujeres, padecerán cáncer. La incidencia de esta enfermedad es muy grande.
Se da además el contexto de una población más longeva. De una sociedad en la que vivimos más años, por lo que aparecen más patologías y, entre las consecuencias, el cáncer aumenta.
¿Qué nos han permitido las nuevas herramientas de las que hablamos? Por un lado, el diagnóstico temprano. Un ejemplo: la mortalidad más alta de los cánceres la lleva por desgracia el de pulmón, con una tasa muy alta. ¿Por qué? Porque el 70% de los cánceres de pulmón se detectan en fases muy avanzadas. Porque no hay síntomas que se relacionen con estos tumores. A lo mejor hay una ronquera, una tos, pero cuando se detecta es tarde.
Hoy en día de lo que se habla más es de cómo los softwares, la IA o los algoritmos permiten apoyarte en el diagnóstico o ayudar al profesional radiólogo a poder hacer lo mejor y a evitar los errores humanos, o los posibles diagnósticos que pasan por debajo del radar
Esto tiene dos componentes: tus expectativas de vida son más cortas, pero los costes aumentan mucho. Según la AECC, si diagnosticas un tumor de cáncer de pulmón en fases iniciales, el coste de tratamiento puede rondar los 63.000 euros. Si lo coges en fases avanzadas, casi se duplica hasta los 103.000 euros.
Y no solo lo peor es que te gastas más dinero, sino que las expectativas de curación son mucho más altas en las fases iniciales. Con lo cual, es muy importante el poder hacer diagnósticos más tempranos y eso se basa en las nuevas herramientas. En estos sistemas de IA y en la posibilidad de caracterizar estos tumores para ofrecer un tratamiento adecuado a cada persona concreta.
¿Qué margen de mejora existe?
Debemos de buscar la igualdad. Para que nosotros podamos ser eficientes, debemos garantizar que todas las personas (y ahora estamos hablando de España) tienen el mismo acceso al mismo diagnóstico. En forma, que sea temprano; y en caracterización, que sea la correcta para que determine a través de esos biomarcadores, qué tipo de enfermedad tienes, qué tipo de tumor.
“Como en screenings de cáncer se pueden utilizar TAC de baja dosis, la ventaja que tiene es que no se estaría irradiando de forma innecesaria con dosis altas a las personas sanas que se van a hacer ese screening”
Con lo cual hay margen de mejora con la incorporación de la tecnología donde no la hay y una mayor equidad. E incorporación de tecnología también porque, a pesar de que el plan Inveat ha puesto muchos TAC de baja dosis para el screening de cáncer de pulmón, el hecho de que garanticemos que todos los pacientes tienen acceso en todo el territorio nacional a esos TC es muy importante.
Pero también deberían de tener acceso a los equipos de secuenciación, a los espectrómetros, etc. Con lo cual, hay que garantizar la equidad y la disponibilidad tecnológica.
¿En qué tipo de tumores se podría mejorar la capacidad diagnóstica?
Ahora en España tenemos screening para tres tipos de tumores: el de mama; el de cérvix, y el de colon. Esos tres están bastante bien trabajados, y diría que se están haciendo pruebas de screening adecuadas.
Con el pero de que no siempre es equitativo y que no todos, insisto, viven en una gran ciudad y al lado de determinado hospital para acceder con seguridad a esa prueba, por ejemplo, de sangre oculta en heces, que quizá en algunos sitios no ha llegado. Con lo cual, esa equidad sigue siendo un desafío.
“Lo peor no es solo que cueste más dinero para el sistema sanitario el tratar a pacientes oncológicos en estadios avanzados, sino que las expectativas de curación son mucho más altas en las fases iniciales del cáncer”
Por otra parte, hay tres cánceres muy importantes que todavía no tienen programas de screening y que nosotros creemos que se deberían hacer: el de pulmón, que hoy tiene la mayor mortalidad; el de próstata, también con elevada prevalencia y con el que se podrían hacer métodos de diagnóstico temprano (ecógrafos, marcadores tumorales, etc.), y el gástrico. Con lo cual yo recomendaría incorporar en los programas de screening estos tres: próstata, pulmón y cáncer gástrico.
Esos serían los ámbitos que veo de mejora. Y garantizar desde luego que cuando el paciente esté diagnosticado, se pueda caracterizar para escoger el tratamiento más adecuado.
A los cribados de cáncer de mama, colon y cuello de útero, se podría sumar en breve el de pulmón, ¿hasta qué punto mejoraría el diagnóstico y el pronóstico de los pacientes con un tumor en el pulmón?
Mejoraría mucho. Lamentablemente, el cáncer de pulmón es el que tiene la mortalidad más elevada, además de tener una prevalencia elevada. Existía una estrategia previa de prevención, con la lucha contra el tabaquismo como uno de los grandes objetivos. No hay duda de que fumar es un indicador de riesgo en cáncer de pulmón y de otras muchas patologías. Con lo cual, primero habría que hacer un trabajo de prevención muy importante.
Segundo, hay un programa de screening, Cassandra (impulsado por Separ), que intenta hacer unos planes piloto para comprobar que tenga un retorno la inversión de cáncer de pulmón. Esta es una propuesta. Y además, como en screenings de cáncer se pueden utilizar TAC de baja dosis, la ventaja que tiene es que no se estaría irradiando de forma innecesaria con dosis altas a las personas sanas que se van a hacer ese screening. Con lo cual deberíamos tener disponible esta tecnología que está bastante disponible en TAC de baja dosis, pero que podría mejorar todavía en algún ámbito.
“Hay tres cánceres muy importantes que todavía no tienen programas de screening y que nosotros creemos que se deberían hacer: pulmón, próstata y gástrico”
Y luego tener los profesionales dispuestos a manejar esos equipos y poder tener tiempo y capacidad de recursos humanos para gestionarlo. Con lo cual, eso sería una mejora muy importante. Una vez detectado, esperemos, en una fase temprana, necesitamos también departamentos de anatomía patológica, radiómica, etc.
Todo lo que tenemos que garantizar es que los laboratorios de anatomía patológica de los hospitales públicos y privados dispongan de los equipos de secuenciación, de PCR, de diagnóstico molecular. Para que así que puedan garantizar la caracterización de la enfermedad. Con lo cual, una vez diagnosticada en los primeros estadios, y una vez se ha hecho en tiempo récord, los plazos se tienen que acortar entre el diagnóstico, la caracterización y el tratamiento. Y eso es un elemento clave, como en el ictus o en el infarto.
Todo lo que ganemos en tiempo, mejora el pronóstico de esa enfermedad y la evolución que va a tener el paciente. Con lo cual, garantizar que dispongas de la técnica tanto en el diagnóstico como en la caracterización; que dispongas de los recursos humanos y de los equipos. Todo eso permitiría que la evolución de este cáncer, que por desgracia es el más mortal de todos, mejorase muchísimo.
