Anuario iSanidad 2023
Redacción
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca y de la enfermedad renal crónica lleva asociado un riesgo alto de hiperpotasemia, debido a que los fármacos que se utilizan para tratarlas la producen. El Dr. Emilio Sánchez, presidente de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) y jefe de Servicio de Nefrología del Hospital Universitario de Cabueñes (Asturias), destaca en una entrevista organizada por iSanidad en colaboración con VSL Vifor que la combinación de estos fármacos con los nuevos intercambiadores intestinales de potasio permite a largo plazo optimizar tratamientos para la insuficiencia cardiaca y para la enfermedad renal crónica y que el paciente se beneficie de un abordaje integral. “Asociar un intercambiador intestinal de potasio a los tratamientos que utilizamos previene la aparición de hiperpotasemia recurrente”, resalta.
¿Cuáles son los riesgos asociados al desarrollo de hiperpotasemia en pacientes con enfermedad renal crónica?
El riesgo de hiperpotasemia en los pacientes con enfermedad renal crónica es muy elevado, ya que el potasio es un ion que se elimina casi en exclusiva (más del 95%) por la orina. La hiperpotasemia es uno de los problemas asociados a la enfermedad renal crónica más graves, ya que puede condicionar especialmente alteraciones en el ritmo cardiaco y conducir a la hospitalización y al fallecimiento del paciente. Por lo tanto, tenemos que estar siempre alerta a este problema para poder prevenirlo y tratarlo.
¿Cómo puede ayudar una gestión integral de estos pacientes a conseguir un control efectivo de la hiperpotasemia?
Dado el riesgo tan alto que tienen estos pacientes es fundamental hacer un abordaje multidisciplinar e integral de la hiperpotasemia. Por un lado, previniendo la aparición de fenómenos de hiperpotasemia. Para ello, tenemos que informar al paciente de algunas estrategias de dieta para intentar reducir en la medida de lo posible los picos de hiperpotasemia.
“La hiperpotasemia es uno de los problemas asociados a la enfermedad renal crónica más graves, ya que puede conducir a la hospitalización y al fallecimiento del paciente”
Otra posibilidad que tenemos es modificar algunas de las pautas de diálisis para conseguir una mejor eliminación de potasio, especialmente en los pacientes que están en diálisis. Finalmente, tenemos fármacos que nos pueden ayudar al manejo de la hiperpotasemia mediante una reducción de la absorción intestinal de potasio o tratando de hacer un intercambio de distintas moléculas como puede ser el sodio o el calcio con el potasio a nivel de los enterocitos y de las células del estómago.
¿Qué papel juega el nefrólogo en el abordaje de esta alteración metabólica y por qué es importante identificar las causas subyacentes?
De forma tradicional, las alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base forman parte de la experiencia de nefrología. Por lo tanto, siempre nos hemos enfrentado al abordaje de los pacientes con hiperpotasemia, no solo la hiperpotasemia leve o moderada que atendemos en las consultas, sino también la hiperpotasemia grave que puede condicionar la vida del paciente y que atendemos en los servicios de urgencias. Cuando un paciente tiene una hiperpotasemia grave y llega a urgencias, por el motivo que sea, se avisa al nefrólogo porque es el profesional que sabe establecer qué pautas de tratamiento tenemos que aportar, incluso en algún determinado momento tenemos que hacer una sesión de diálisis aguda.
“La nefrología es la auténtica protagonista en la prevención y en el manejo de la hiperpotasemia”
Por suerte, el problema de la hiperpotasemia cada vez está siendo más conocido y otras especialidades adyacentes a la nefrología, como puede ser medicina interna o cardiología también se sienten ya con herramientas o conocimientos suficientes para hacer el diagnóstico y algún abordaje, por lo menos en casos leves y moderados, sobre cómo deben gestionar la medicación o qué consejos dar al paciente para prevenir. Sin duda, la nefrología es la auténtica protagonista en la prevención y en el manejo de la hiperpotasemia.
¿Qué ventajas presentan las unidades cardiorrenales en el manejo de estos pacientes?
Las unidades cardiorrenales son una de las grandes experiencias que estamos desarrollando ahora en España. Durante muchos años cardiólogos y nefrólogos hemos ido un poco cada uno por nuestro lado y, a veces, llegábamos a conflictos terapéuticos. Cada uno lógicamente miraba más a su parte de conocimiento, podía darse el caso de que un cardiólogo instauraba un tratamiento que subía el potasio y luego el nefrólogo veía que el potasio estaba alto y se lo quitaba.
La creación de las unidades cardiorrenales sirve para que, de forma conjunta, cardiólogos y nefrólogos trabajen al mismo tiempo y aborden al paciente de una manera integral. En este caso, el paciente es el centro de la experiencia y entre las dos especialidades trataremos de poner las mejores herramientas que tenemos para el diagnóstico de cualquier problema y el tratamiento integral de los riesgos asociados.
“Es fundamental hacer un abordaje multidisciplinar e integral de la hiperpotasemia”
En cuanto a los tratamientos disponibles, ¿qué beneficios presentan los intercambiadores intestinales de potasio frente a las resinas?
Los nuevos tratamientos de hiperpotasemia como el patiromer y el ciclosilicato de sodio y zirconio son fármacos mucho mejor tolerados que las resinas. Las resinas son fármacos que llevan más de 60 años en el mercado para el tratamiento de la hiperpotasemia y carecen de estudios de seguridad. Antes para la incorporación de un fármaco al vademécum no se pedían unos estudios de seguridad cardiovascular como ahora.
Los nuevos intercambiadores intestinales de potasio han pasado todo tipo de estudios de eficacia y de seguridad, son muy eficaces, y su ventaja fundamental es que nos permiten a largo plazo optimizar tratamientos para la insuficiencia cardiaca y para la enfermedad renal crónica que por el riesgo de hiperpotasemia que tenían no los estábamos utilizando ni optimizando porque la subida de potasio en la sangre nos lo impedía. Estos nuevos fármacos nos permiten optimizar el tratamiento y adaptar las guías de tratamiento de la insuficiencia cardiaca y de la enfermedad renal crónica a nuestros pacientes.
Los resultados del ensayo de fase IIIb Diamond muestran que el quelante de potasio patiromer (Veltassa) logró un control de potasio a largo plazo y redujo el riesgo de hiperpotasemia recurrente. ¿Qué supone esto para los pacientes con enfermedad renal?
Supone un avance fundamental. En primer lugar, si lo comparamos con las resinas, que pueden tener indicación para hiperpotasemia aguda, pero no para hiperpotasemia crónica porque no son tolerados a largo plazo y no debemos de tenerlos en consideración. Sin embargo, los nuevos intercambiadores intestinales sí que han demostrado eficacia a largo plazo. Hay estudios de más de un año de seguimiento de los pacientes donde se ve que el uso de patiromer y de ciclosilicato de sodio y zirconio supone que podemos optimizar los tratamientos con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, antialdosterónicos, y betabloqueantes.
En todos estos fármacos que utilizamos con tanta frecuencia y que aumentan el riesgo de hiperpotasemia, si asociamos un intercambiador intestinal de potasio vamos a aportar un beneficio clínico. El nefrólogo va a conseguir prevenir la aparición de hiperpotasemia aguda, que amenaza la vida, y, sobre todo, la hiperpotasemia recurrente, que es muy frecuente. El paciente que ha desarrollado una hiperpotasemia es muy probable que en los próximos meses o semanas vuelva a tener otra hiperpotasemia. Si administramos estos fármacos vamos a evitar este riesgo de aparición de la recurrencia.
“Las resinas son fármacos que llevan más de 60 años en el mercado para el tratamiento de la hiperpotasemia y carecen de estudios de seguridad”
Además del tratamiento farmacológico, ¿cuáles son las estrategias terapéuticas adecuadas para el abordaje de estos pacientes? ¿Qué efectos puede tener una dieta baja en frutas y verduras?
Durante muchos años desde los servicios de nefrología, como no teníamos otra estrategia, recomendábamos reducir considerablemente el consumo de alimentos ricos en potasio, que fundamentalmente se encuentra en frutas y verduras. Esta estrategia iba en contra de la dieta mediterránea, que generalmente ha demosrado un mayor beneficio cardiovascular. Por lo tanto, impedíamos que nuestros pacientes que mayoritariamente se mueren de un evento cardiovascular se beneficiasen de una dieta que protege del riesgo cardiovascular.
De esta forma, por reducir el riesgo de hiperpotasemia, estábamos indicando algo que probablemente no era lo correcto. El uso de estos nuevos fármacos para el control de la hiperpotasemia (intercambiadores intestinales de potasio) nos permiten liberalizar la dieta y que el paciente pueda consumir frutas y verduras que aportan este beneficio cardiovascular. En España y en los países mediterráneos casi todas las celebraciones familiares o de amigos las hacemos comiendo. A un paciente con enfermedad renal crónica avanzada se le ha privado de disfrutar de cualquier tipo de evento familiar o con amigos por culpa de las limitaciones que tenía al consumo de muchos productos.
Por lo tanto, la utilización de estos fármacos no sólo nos va a ayudar a controlar el potasio, sino que va a redundar en una mejoría de la calidad de vida de los pacientes. El tratamiento de la insuficiencia cardiaca y de la enfermedad renal crónica lleva asociado un riesgo alto de hiperpotasemia, ya que los fármacos que utilizamos producen hiperpotasemia. La combinación de esos fármacos con los intercambiadores intestinales de potasio ya sea patiromer o ciclosilicato de sodio y zirconio permite optimizar esos tratamientos y que el paciente se beneficie de un abordaje integral de la insuficiencia cardiaca y de la enfermedad renal crónica.
“El tratamiento de la insuficiencia cardiaca y de la enfermedad renal crónica lleva asociado un riesgo alto de hiperpotasemia, ya que los fármacos que utilizamos producen hiperpotasemia”
Los médicos tenemos que estar atentos a esto y no quitar el tratamiento para la insuficiencia cardiaca o la enfermedad renal crónica, sino mantenerlo y asociarlo con un intercambiador intestinal de potasio en aquellos pacientes que tengan riesgo de hiperpotasemia para favorecer la cumplimentación.
