Gema Maldonado
La intubación de pacientes críticos nunca se puede considerar fácil. Son pacientes cuya vida está en riesgo hasta el punto que necesitan que respiren por ellos, y que sea cuanto antes. El manejo de la vía áerea en estos casos puede acarrear complicaciones. Entre un 40% y un 50% de casos, según diferentes estudios, sufren eventos adversos importantes fruto de la intubación. Ahora, un estudio de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (Semicyuc), publicado en la revista Critical Medical Care, da las claves de la importancia de tener éxito en el primer intento de intubación y determina la evolución, la incidencia y los factores de riesgo de sus complicaciones.
Más de 40 unidades de cuidados intensivos con 1.837 pacientes críticos intubados entre abril de 2019 y octubre de 2020, incluyendo así los peores momentos de la pandemia, forman parte de la investigación, que deja varias conclusiones; profesionales adecuadamente formados y especializados junto a determinados fármacos y dispositivos, facilitan la tarea de conseguir el objetivo de intubar a la primera. El Dr. José Garnacho Montero, vicepresidente de Semicyuc y uno de los coordinadores del trabajo, explica a iSanidad las claves de la investigación y sus resultados.
“Si no se intuba a la primera, el tiempo de demora mientras se repite el procedimiento hace que la situación del paciente pueda deteriorarse aún más”
El estudio muestra que es importante llevar a cabo con éxito la intubación al primer intento. ¿Por qué es clave el éxito en el primer intento?
El estudio se ha hecho en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos, por tanto, están en una situación critica, con una escasa reserva fisiológica, es decir, tienen una situación de compromiso vital. Muchos de estos pacientes se intuban. Las causas más frecuentes son una situación de fracaso respiratorio, que implica intubar a la primera porque hablamos de momentos en los que el oxígeno no pasa a la sangre; una situación de inestabilidad hemodinámica, de shock, tensión baja o por coma.
En cualquiera de estas situaciones, sobre todo en las dos primeras, si no se intuba a la primera, el tiempo de demora mientras se repite el procedimiento hace que la situación del paciente pueda deteriorarse aún más y se pueden producir complicaciones mayores, que son las que hemos analizado en el estudio. Incluso, en un porcentaje pequeño de casos, puede producirse una parada cardiaca y que sea irreversible. Para reducir la incidencia de las complicaciones mayores tenemos que acertar a la primera.
“La experiencia de los profesionales es clave, pero también hay distintos fármacos y dispositivos que pueden facilitar la intubación”
¿Qué factores influyen en ese “acertar a la primera”?, ¿hasta qué punto la pericia, la experiencia de los profesionales que intuban juega un papel en el éxito de la intubación?
Sin duda la experiencia de los profesionales es clave. En este caso, el estudio está hecho en las unidades de cuidados intensivos de España y, por tanto, los profesionales que realizan las intubaciones son todos especialistas o residentes. Esta es una variable que hay que controlar en todos los estudios de estas características. Pero también hay distintos fármacos que pueden facilitar de una forma u otra la intubación, así como nuevos dispositivos que se han introducido en los últimos años. Es uno de los aspectos que hemos querido analizar: qué fármacos y dispositivos facilitan la intubación y se asocian a un menor número de complicaciones o, dicho de otra forma, a una mayor tasa de intubaciones en el primer intento.
Hemos encontrado que la utilización de relajantes musculares e hipnóticos, que antes era muy controvertido por los efectos adversos que podían tener, producen una parálisis muscular y eso facilita el procedimiento de intubación y se disminuye el número de complicaciones mayores. Estos fármacos hay que utilizarlos en un contexto muy controlado como es una unidad de cuidados intensivos o un quirófano, donde haya personas experimentadas que puedan utilizarlos.
“La utilización de relajantes musculares e hipnóticos producen una parálisis muscular y eso facilita el procedimiento de intubación y se disminuyen las complicaciones mayores”
También hemos encontrado que los videolaringoscopios, un dispositivo que se ha utilizado tradicionalmente para intubar, pero al que ahora se le ha añadido una cámara, que permite una mejor visualización anatómica de la zona, también facilita el proceso y se asocia a una mayor tasa de intubación al primer intento. Estos dispositivos se han ido incorporando en los últimos años en las UCI, las áreas de urgencia y quirófanos.
¿Es posible detectar de manera precoz las anomalías que puede generar la intubación en un paciente concreto?
Sí, es posible. Tenemos una serie de escalas de predictores de intubación difícil que conocemos. Pero, debido a la urgencia, no en todos los pacientes ha dado tiempo a evaluar esa escala cuando ingresan en una UCI para intubarlos. En los casos en los que identificamos que el paciente tiene una vía aérea difícil, bien por la historia clínica, en la que ya consta que tuvo anteriormente problemas de intubación, o bien por una serie de predictores anatómicos, de la morfología de la cara y de la barbilla, entre otros, recurrimos a una serie de estrategias para intentar evitar que ocurran las complicaciones.
“Los videolaringoscopios permiten una una mejor visualización anatómica de la zona y se asocian a una mayor tasa de intubación al primer intento”
Uno de los problemas de este procedimiento es la hipoxemia peri-intubación. ¿Se puede prevenir de alguna manera?, ¿qué consecuencias puede tener en el paciente?
Se puede prevenir; de hecho, hay una serie de herramientas para hiperoxigenar al paciente, y que se utilizan siempre que es posible. Si se hace una intubación preparada, y me refiero a unos minutos de preparación, mediante mecanismos de preoxigenación como la ventilación no invasiva o la oxigenoterapia de alto flujo, intentamos evitar la hipoxemia crítica.
La inestabilidad cardiovascular es uno de los eventos adversos que ustedes han visto que se asocia con una menor probabilidad de supervivencia. ¿Barajan posibles estrategias para evitar la inestabilidad cardiovascular?
Es uno de los tópicos que está más de actualidad dentro del área: ver qué estrategias tomar. Hasta ahora, ni en nuestro estudio ni otros ensayos clínicos que se han hecho, se ha identificado una estrategia clara que permita evitar la inestabilidad hemodinámica, bien sea con aportes de distintos tipos de sueros especiales, con el empleo de fármacos, etc. Posiblemente no se ha identificado aún porque hay muchos factores que influyen, pero es una de las líneas de investigación que queremos seguir.
“Una de las líneas que queremos seguir es la identificación de estrategias que eviten la inestabilidad hemodinámica”
¿Ha influido en el estudio el periodo de pandemia, cuando muchos pacientes necesitaban ser intubados?
Este estudio se planificó y se aprobó antes de la pandemia, comenzamos en 2019. El número de pacientes que se intubó en pandemia fue mayor y aumentó el reclutamiento de pacientes, pero también hubo alguna unidad de cuidados intensivos que no pudo participar por los momentos súmamente complicados que se vivieron durante el Covid-19.
Es cierto que se ha generado mucho conocimiento científico a partir del manejo de la pandemia y todo lo que supuso con los cuadros de insuficiencia respiratoria tan grave que se desarrollaban. Nos ha permitido hacer un addendum en el proyecto para analizar las singularidad de los pacientes con Covid y compararlos con los no Covid. Hemos visto diferencias en cuanto a tecnologías que se emplean y tipo de fármacos. También vimos que las complicaciones graves en la intubación son superiores en los pacientes Covid-19.
