Cristina Cebrián
La llegada de nuevos biomarcadores de lesión renal aguda (LRA) ha supuesto un avance en cuanto al diagnóstico precoz y a la prevención de este trastorno renal. Gracias a estos biomarcadores de estrés tubular y al juicio clínico, “podremos conocer en qué pacientes tenemos que prevenir el desarrollo de LRA”, comenta a iSanidad el Dr. Gregorio Romero-González, nefrólogo y director del Programa de prevención de la lesión renal aguda en el Hospital Universitario Germans Trias i Pujol de Badalona, en esta entrevista realizada con el apoyo de bioMérieux.
Sin embargo, actualmente sigue utilizándose la creatinina sérica como biomarcador de la LRA. En opinión del Dr. Romero-González, “es un marcador muy tardío de la LRA porque, cuando la creatinina se eleva, sabemos que ya se ha perdido el 50% de la masa nefronal”. Además, en el caso de pacientes que necesitan una terapia de reemplazo renal, el nefrólogo recuerda la importancia de prevenir la LRA ya que la mortalidad puede alcanzar el 50% de estos pacientes.
¿Qué es la lesión renal aguda y cuáles son sus principales causas?
La lesión renal aguda se definió en las guías clínicas del 2012 como un deterioro de la función renal, definido como un aumento de la creatinina de más de 0,3 miligramos/decilitro en 48 horas, o más de 1,5 veces el valor basal en siete días. Esto es cuando utilizamos como criterio diagnóstico la creatinina; mientras que, cuando utilizamos la diuresis, la LRA se define como una disminución de la diuresis de menos de 0,5 mililitros por kilogramo a la hora en seis horas. Hoy en día, la principal causa de LRA es definitivamente la causa hemodinámica, tanto en la lesión renal aguda adquirida en la comunidad como la que se desarrolla dentro del hospital y se relaciona con la sepsis.
Los pacientes con enfermedad renal crónica presentan más riesgo de desarrollar LRA, ya que tienen una masa nefronal disminuida y eso favorece la presentación de la lesión renal
¿Qué tipo de pacientes presentan más riesgo de desarrollar LRA?
Existen factores de riesgo que precipitan el desarrollo de lesión renal aguda en un escenario concreto. Se trata de los factores de riesgo previos del paciente. Es decir, ser mayor de 65 años y ser hombre genera más riesgo de desarrollar LRA. Por otro lado, el paciente hipertenso, especialmente el que está tratado con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o con antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), es más susceptible de padecer LRA.
También presentan más riesgo los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), ya que tienen una masa nefronal disminuida y eso favorece la presentación de la lesión renal. Por último, se encuentran los pacientes con diabetes mellitus o pacientes que tienen cirrosis avanzadas, pues tienen más riesgo de evolucionar hacia una lesión renal aguda.
¿Puede prevenirse esta enfermedad?
Sin duda. Yo creo que el problema es que esperamos hasta que la creatinina se eleve. Pero los médicos que tratamos a pacientes con LRA deberíamos pensar en la probabilidad que tiene el paciente de desarrollar una lesión renal antes de que la creatinina se eleve.
En el paciente con una LRA moderada-severa, la mortalidad es mucho mayor que en el paciente que tiene una LRA leve o que no desarrolla esta lesión
También hay que tener en cuenta los factores de riesgo que pueden precipitar la lesión y entender en qué escenario se encuentra el paciente en ese momento. Puede ser que esté con sobrecarga de volumen, que esté séptico, que haya necesitado contraste o que le estemos administrando fármacos nefrotóxicos. Todo ello provoca una mayor probabilidad de que estos pacientes tengan una LRA y debemos incidir en su prevención.
¿Qué consecuencias puede tener en el organismo a medio y largo plazo?
En primer lugar, e incluso a corto plazo, un paciente que desarrolla una LRA va a tener más tiempo de estancia hospitalaria. Esto genera un aumento de los costes del tratamiento en este paciente. Por otra parte, en el paciente con una LRA moderada-severa, la mortalidad es mucho mayor que en el paciente que tiene una LRA leve o que no desarrolla esta lesión. Esto es especialmente importante en el paciente que necesita una terapia de reemplazo renal, en el escenario de la LRA, ya que la mortalidad puede acercarse incluso al 50% de estos pacientes.
A medio y corto plazo, no podemos olvidar que el paciente con LRA tiene más riesgo de padecer ERC a lo largo de su vida. De hecho, se sabe que un paciente con LRA tiene ocho veces más probabilidades de desarrollar una ERC a lo largo de su vida; y presenta tres veces más probabilidades de terminar en diálisis, con los costes que esto significa.
Debemos empezar a incluir biomarcadores de lesión tubular o de estrés tubular que predicen, de forma precoz y en los pacientes que van a desarrollar una LRA, el estadio de grado moderado-severo
¿Qué hay que cambiar en la práctica clínica diaria para reducir la incidencia y las consecuencias de la LRA?
Hay que insistir en la prevención y para esto contamos con dos estrategias. Primero, antes de que se eleve la creatinina, debemos reconocer qué pacientes tienen riesgo de desarrollar LRA. Para ello se han propuesto diferentes métricas, como el test de angina renal que indica si el paciente tiene pequeños incrementos de la creatinina, si tiene sobrecarga de volumen o si está dejando de orinar.
En segundo lugar, debemos empezar a incluir biomarcadores de lesión tubular o de estrés tubular que predicen, de forma precoz y en los pacientes que van a desarrollar una LRA, el estadio de grado moderado-severo. Es decir, uniendo el juicio clínico con biomarcadores de estrés tubular, podremos entender en qué pacientes tenemos que prevenir el desarrollo de LRA.
Por ahora, seguimos utilizando la creatinina como biomarcador de la LRA, ya que resulta muy económico. Sin embargo, es un marcador muy tardío de la lesión renal porque, cuando la creatinina se eleva, sabemos que ya se ha perdido el 50% de la masa nefronal. Existen otros biomarcadores disponibles con un coste mayor pero que resultarían coste-efectivos teniendo en cuenta el gasto que supone la LRA, por ejemplo, en términos de necesidad de diálisis y de estancia hospitalaria.
Uno de los biomarcadores disponibles, comercializado como NephroCheck, permite predecir la probabilidad de desarrollar LRA en las siguientes 48/72 horas, antes de que se eleve la creatinina
Uno de los biomarcadores que ya se encuentra disponible, comercializado como NephroCheck, permite predecir la probabilidad de desarrollar LRA en las siguientes 48/72 horas, antes de que se eleve la creatinina. Se trata de un test de orina que mide el inhibidor tisular de la metaloproteinasa 2 (TIMP-2) y la proteína de unión del factor de crecimiento tipo insulina-7 (IGFBP-7).
¿Cómo se puede concienciar a los profesionales sanitarios sobre la importancia de prevenir la enfermedad renal en los pacientes?
La mejor manera de concienciar a los compañeros que ven estos pacientes es remarcar la importancia que tiene la prevención y el poder evitar las complicaciones a largo plazo de la LRA. Claramente, el paciente con esta lesión va a progresar, en gran medida, a una ERC o va a necesitar diálisis a lo largo de su vida.
Es decir, la LRA no es solamente una creatinina que se eleva y ya, es mucho más que eso. Significa que el paciente va a tener menos probabilidades de recuperación renal y va a permanecer más tiempo ingresado simplemente porque la creatinina se elevó y probablemente necesitará terapias como la diálisis. Esto conlleva un coste y un impacto importante en la calidad de vida del paciente y en el sistema sanitario.
La LRA conlleva un coste y un impacto importante en la calidad de vida del paciente y en el sistema sanitario
¿Qué herramientas diagnósticas existen actualmente?
En 2007 realizamos un trabajo, con compañeros de Italia, en el que hablábamos sobre la necesidad de contar con equipos de respuesta rápida para la LRA, al igual que existen para el ictus o para el infarto de miocardio. Ahora, en el Hospital Germans Trias i Pujol estamos liderando el proyecto Código AKI, con el objetivo de prevenir la LRA en el paciente hospitalizado. Para ello, utilizamos el concepto de Rapid Response Team y prestamos especial atención a los factores de riesgo que tiene el paciente individual, así como al escenario clínico en el que está y realizamos una valoración clínica completa en la que incluimos la valoración ecográfica a pie de cama (Point-of-care ultrasonography).
Asimismo, con respecto a los pacientes en riesgo moderado-severo de desarrollar una LRA, en las analíticas incluimos un biomarcador que, en este caso, es el NephroCheck. Con todas estas métricas vamos a poder entender en qué pacientes tenemos que evitar hacer más intervenciones que estresen el túbulo y que finalmente terminen en LRA.
Los nuevos biomarcadores renales nos dicen cómo van a evolucionar estos pacientes que tienen ese marcador elevado, ya que sabemos que tienen menos probabilidad de recuperación renal
¿Qué opina de los nuevos biomarcadores renales? ¿Pueden ayudar a prevenir la LRA?
Definitivamente sí. Con estos biomarcadores estamos viendo algo muy interesante y es que no solo previenen la aparición de la LRA, sino que nos dicen cómo van a evolucionar estos pacientes que tienen ese marcador elevado, ya que sabemos que tienen menos probabilidad de recuperación renal. De hecho, estamos a punto de publicar un estudio en el que se observa que estos pacientes responden menos al tratamiento diurético y pueden llegar a necesitar terapias de reemplazo renal.
Por tanto, estos biomarcadores no solo son capaces de predecir el paciente que va a desarrollar LRA antes de que se eleve la creatinina, sino que también se va a asociar a un desenlace que habitualmente es negativo, como el uso de terapias de reemplazo renal y la escasa recuperación renal.
