Juan León García
“Cuanto más desarrollado es un país, más personas hacen diálisis domiciliaria”, sentencia el Dr. Emilio Sánchez, presidente de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.), respecto a uno de los principales objetivos que persigue la junta directiva que encabeza y que comenzó su andadura hace menos de un año: impulsar este tipo de técnica realizada en las casas de los pacientes. Actualmente, en España apenas un 20% de las personas accede a esta opción, con grandes diferencias entre autonomías. El objetivo de la S.E.N. es elevar esa cifra hasta el 30% para 2030, reconoce a iSanidad el también jefe del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario de Cabueñes en Gijón, y profesor asociado de Nefrología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Oviedo.
Tanto hemodiálisis como diálisis peritoneal tienen la posibilidad de realizarse en la casa del paciente. ¿Cuáles son las ventajas que presenta esta?
La diálisis peritoneal es una opción exclusivamente domiciliaria, mientras que la hemodiálisis presenta dos posibilidades: o se hace en el hospital (de forma concreta tres días a la semana) o se hace en casa, y se llama hemodiálisis domiciliaria.
Estas dos variantes de diálisis domiciliaria tienen innumerables ventajas frente a la diálisis en el hospital. Y son sobre todo clínicas: los pacientes que se dializan en casa van menos a Urgencias; ingresan menos; conservan la diuresis (la capacidad de orinar) durante más tiempo; tienen menos riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares; presentan mejores resultados en trasplante renal y una mejor supervivencia. Esto es así al menos durante los tres o cuatro primeros años de estar en diálisis.
“Desde el punto de vista clínico, lo mejor sería que la persona empezase por la diálisis domiciliaria y que, pasados tres o cuatro años, pudiera dializarse en el hospital”
Por eso es nuestro interés que la mayor parte de los pacientes, cuando tenga que empezar por diálisis, empiecen por la domiciliaria. Pasados ese tiempo, las cosas ya no van tan bien como al principio: el peritoneo empieza a no trabajar tan bien como debiera y entonces la hemodiálisis puede ser una opción para algunos pacientes.
Desde el punto de vista clínico, lo mejor sería que la persona empezase por la diálisis domiciliaria y que luego, pasado un tiempo, pudiera ir a diálisis en el hospital.
De momento, tan solo el 20% de los pacientes opta por realizar la diálisis peritoneal, la mayoría de ellos jóvenes. Esto quiere decir que ocho de cada diez eligen la hemodiálisis. ¿Diría que hay una cuestión generacional detrás de estas cifras?
Hay varias posibilidades. Por un lado, la gente joven suele ser más autónoma, necesita más tiempo libre para trabajar pero también para poder conciliar la vida familiar, la social y la de enfermo. Cuando uno se dializa en el hospital, hay que acudir y, a veces, lo tienen fácil. Pero, por ejemplo, en Asturias donde yo vivo, hay personas que tardan una hora o una hora y media desde su domicilio para hacer la hemodiálisis. Y no es decir “voy un día”. Es ir y venir cada dos. Mucha gente de por vida.
Entre la gente joven, hay más personas que optan por una diálisis domiciliaria. En cambio, entre los mayores quizá no tienen esta urgencia o necesidad de tener tiempo libre para trabajar.
“Algunos países que nos llevan ventaja optan por un modelo de diálisis asistida, que se traduce la ayuda por parte de personas del entorno del paciente a la hora de realizarse la diálisis”
Además, tienen un inconveniente asociado. La diálisis peritoneal es muy sencilla, pero la hemodiálisis domiciliaria es un poco más complicada y a los pacientes les da miedo y respeto. Sería de gran ayuda que se les animase a poder desarrollar esta diálisis en su domicilio. Pero ante la falta de ayuda, ¿qué hacen? Acuden al hospital. A eso se añade que hay algunas personas mayores que defienden que pagan la Seguridad Social para que les hagan este tipo de procedimientos. Creyendo que aciertan yendo al hospital, cuando desde el punto de vista clínico es significativamente peor.
¿Cómo lo podemos resolver? Algunos países que nos llevan ventaja optan por un modelo de diálisis asistida. Y esta asistencia se traduce en personas del entorno donde vive el paciente (dependientes del ayuntamiento, de un centro sociosanitario, consejerías de Asuntos Sociales…). No hacen falta necesariamente enfermeras especializadas porque, como es una cuestión técnica, el paciente solo (con o sin estudios) lo puede aprender. Y que recibiese supervisión por parte de otra persona a la hora de hacer la diálisis. Yendo a las casas desde una vez al día o una vez a la semana, en función de sus necesidades.
Esta es una de las posibilidades. Otra de las que ya estamos barajando y trabajando en Asturias es que aquellos enfermos que estén en residencias sociosanitarias, en vez de tener que desplazarse a hospitales a hacer hemodiálisis, que la hagan en la propia residencia sin necesidad de salir a centros hospitalarios. Creemos que esto va a favorecer el número de personas que se dialicen en el domicilio en los próximos años.
“La consulta de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) probablemente sea la zona más especializada de Nefrología. Cuando hacemos una buena consulta, la mitad de los pacientes opta por diálisis domiciliaria”
¿Puede tener relación con una falta de conocimiento del paciente respecto de las ventajas de la opción domiciliaria?
Hace falta aumentar la información que las personas tienen sobre distintos aspectos y, en este caso, sobre la diálisis. Cuando los pacientes son conocedores de que tienen enfermedad renal crónica y esta va progresando y avanzando, los solemos ver en la consulta de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA), que probablemente sea la zona más especializada de Nefrología. Este tipo de consultas ya están instauradas en la mayoría de los hospitales de España. En estas, como se ve a los pacientes cada poco tiempo, estableces vínculos. Además, solemos tener enfermería especializada que dedica tiempo a la educación del paciente.
Cuando hacemos buena consulta ERCA, la mitad de las personas acaban optando por una técnica de diálisis domiciliaria. El problema, como la ERC es silenciosa, es que muchos no van al médico. Y, de repente, un día se encuentran mal, les hacen un análisis y tienen que empezar con diálisis urgente. De forma súbita solo se empieza hemodiálisis en el hospital, porque para lo otro necesitamos un periodo de aprendizaje.
Cuando uno empieza con una técnica, parece que se queda con esa. Porque no ha dado ni tiempo a someter al paciente a ese proceso formativo. Necesitamos que todos esos pacientes que empiezan diálisis de forma no programada también sean sometidos a ese proceso de formación para que, una vez hayamos solventado el episodio agudo de necesitar diálisis de hoy para hoy, también podamos informarlo de que se puede realizar esa técnica en casa.
“Necesitamos que todos esos pacientes que empiezan diálisis de forma no programada también sean sometidos a ese proceso de formación para que sepan que se puede realizar esa técnica en casa”
Y, por otra parte, tenemos que visibilizar lo que hacemos. Cuando uno habla de diálisis, confunde entre hemodiálisis y peritoneal… Diálisis sería todo tipo de diálisis, y tipos de diálisis hay hemodiálisis que utiliza la sangre, y peritoneal la que utiliza el peritoneo. Todo eso tenemos que informarlo. Tiene que saberlo la sociedad; en los hospitales; las asociaciones de pacientes. Y que, con esa visibilidad, la gente pueda optar.
Más allá de los aspectos etarios, ¿han detectado también que se dé en función del código postal del paciente?
Para mí es un aspecto muy destacado. Una de las características que debería de tener el Sistema Nacional de Salud (SNS) en España es la equidad. Un paciente de Murcia debe tener los mismos derechos y obligaciones que otro de Asturias. Sin embargo, vemos en muchas especialidades y patologías que, en vez de tener un sistema sanitario por el que regirse, tenemos 17 y carecen de equidad.
En el caso de las técnicas de diálisis domiciliaria hay mucha inequidad. Por ejemplo, las comunidades autónomas del norte de España tienen una incidencia de en torno al 30%. De cada 100 pacientes, 30 hacen diálisis domiciliaria. Y, sin embargo, en el sur hay bastante menos: algunas regiones que no llegan ni al 10%.
Lo que hace diferentes a los pacientes quizá sean los servicios de nefrología, los sistemas sanitarios de cada una de las autonomías. Creo que todos tienen que remar en la misma dirección para favorecer esta equidad. Que todo paciente bien informado pueda optar a una técnica de diálisis domiciliaria.
“En situaciones donde es tan complejo acceder al hospital, la diálisis domiciliaria es una gran ventaja”
Si vivo enfrente del hospital, igual me resulta más cómodo acercarme. Me pierdo los beneficios de dializarme en casa, pero me lo hacen. Pero hay provincias en España que son muy grandes: Badajoz, por ejemplo; Asturias tiene una orografía muy complicada. En estas situaciones donde es tan complejo acceder al hospital, la diálisis domiciliaria es una gran ventaja.
Otra de las claves para aumentar el conocimiento y la extensión de la diálisis domiciliaria pasaría por potenciar la relación con atención primaria y enfermería nefrológica. ¿Cómo prevén hacerlo desde la S.E.N.?
Precisamente en este momento estamos en negociaciones con el ministerio de Sanidad para crear un Plan de Salud Renal [el ministerio se comprometió a mediados de marzo a incluir la ERC en la Estrategia de Abordaje de la Cronicidad]. Hay que saber que el 15% de la población española, unos siete millones de españoles, tienen ERC. Con lo cual es necesario abordar un plan integral del cuidado de la salud renal que pasa por la prevención primaria, de la que se habla muy poco.
La sanidad española es muy buena para el evento agudo, pero no para la prevención. Tenemos que hacer también diagnóstico precoz y poder detectar a los pacientes cuanto antes porque ahora tenemos estrategias para prevenir el avance de la enfermedad y hacer prevención secundaria.
Para este camino necesitamos a las enfermeras. que tienen un papel relevante para identificar los perfiles de pacientes que pueden tener ERC y además dedican mucho tiempo a la educación.
“La mayor parte de los diagnósticos y los tratamientos en las etapas iniciales de la enfermedad renal tienen que estar en manos de los médicos de primaria”
Necesitamos también a los médicos de atención primaria, porque los servicios de Nefrología no somos capaces de atender a los millones de personas que tienen ERC en España. La mayor parte de los diagnósticos y los tratamientos en las etapas iniciales de la enfermedad renal tienen que estar en manos de los médicos de primaria.
Y falta otra pata: las asociaciones de pacientes porque están muy bien organizadas. Además, hemos montado con ellos la iniciativa mentoring o tutorización para que unos pacientes puedan informar a otros de tú a tú, sabiendo que han vivido las mismas situaciones. No es lo mismo el conocimiento que la experiencia: si un paciente comparte los miedos que tuvo; cómo fue el proceso de aprendizaje; cómo afectó la diálisis a su vida familiar, laboral, social o sexual…
¿De qué manera los nefrólogos pueden reducir el impacto al medioambiente?
La Nefrología es la especialidad médica que más contribuye al cambio climático. Hoy por hoy, la sociedad ya nos está demandando cambios en la gestión que hacemos de cualquier proceso para intentar reducir la huella de carbono.
La hemodiálisis que se realiza en el hospital consume ingentes cantidades de agua. Por cada paciente son aproximadamente 40.000 litros al año, frente a los 7.500 litros anuales de la diálisis peritoneal. El consumo de electricidad es un 90% menor cuando entre un paciente que hace diálisis domiciliaria y otro que realiza hemodiálisis en el hospital.
“Por cada paciente que realiza hemodiálisis en el hospital se consumen aproximadamente 40.000 litros al año frente a los 7.500 litros anuales de la diálisis peritoneal”
La emisión de gases de efecto invernadero donde se contabiliza todo el proceso (en el transporte de personas, de materiales, etc.) es un 70% menor en diálisis peritoneal. Y, finalmente, en cuanto a la generación de residuos es parecida en cantidad, pero los materiales de diálisis peritoneal se reciclan en mayor cantidad. Con lo cual sale beneficiada esta técnica.
En los aspectos clave de intentar mejorar la repercusión que tiene en el cambio climático, los cuatro benefician muy significativamente a la diálisis domiciliaria. Otro motivo más por el que socialmente debería tener mayor impacto.
