Anuario iSanidad 2023
Redacción
La carcinomatosis peritoneal es toda diseminación tumoral que afecta de forma localizada o difusa, al peritoneo y a los órganos vecinos. El Dr. Santiago González Moreno, jefe de oncología quirúrgica y director médico de MD Anderson Madrid, explica a partir de qué tumores puede originarse, sus síntomas, cómo es el diagnóstico y cuál ha sido la evolución en su pronóstico. “El desarrollo de las técnicas quirúrgicas para tratar la carcinomatosis peritoneal ha supuesto un antes y después”, asegura. Además, el cofundador y codirector de la Escuela Europea de Oncología Peritoneal (ESPSO) lamenta que actualmente existe un déficit formativo en esta materia. Así, señala que el principal reto es que no haya ningún paciente en el mundo con una carcinomatosis peritoneal que no pueda ser valorado por un experto en oncología peritoneal.
Entre los tumores peritoneales malignos se encuentra la carcinomatosis peritoneal de diversos orígenes, incluido colon. ¿A partir de que tumores puede originarse y cuáles son sus síntomas?
Los tumores peritoneales malignos pueden ser propios del peritoneo, denominados primarios como el mesotelioma peritoneal, o secundarios a un cáncer que se origina en el abdomen o en la pelvis. En este segundo caso, se trata de siembras tumorales a lo largo de todo el abdomen y toda la pelvis que se originan en un tumor que asienta en estos sitios. En la cavidad abdominal y pélvica los tumores más frecuentes son los del aparato digestivo o, sobre todo, del aparato genital femenino. Pueden ser carcinomatosis peritoneales que sean de origen de colon, del apéndice cecal, del estómago, del ovario, y más raramente del útero (sarcoma uterino u otros sarcomas que puedan aparecer).
Los síntomas varían un poco. En general, en una carcinomatosis peritoneal los signos de inicio suelen ser poco específicos como algún tipo de dolor abdominal de fondo, un incremento en el diámetro del abdomen, dificultad para comer, saciedad temprana o dificultades para ir al baño. Por ello, hay que estar con un grado de sospecha importante cuando este tipo de signos ocurren y no se resuelven a lo largo del tiempo.
“Los tumores peritoneales malignos pueden ser propios del peritoneo o secundarios a un cáncer que se origina en el abdomen o en la pelvis”
¿Cómo se realiza el diagnóstico de la carcinomatosis peritoneal y cómo influyen estos signos poco específicos?
Los signos poco específicos dificultan el diagnóstico de la carcinomatosis peritoneal. Muchas veces si esto ocurre en una persona que ha tenido antes un tumor, por ejemplo, de colon o de ovario podemos seguirla con análisis y con pruebas de imagen cada cierto tiempo. En ese caso, pensamos automáticamente que puede haber alguna diseminación peritoneal de este tumor, que ha dado la cara ahora. Cuando empiezan de novo y no sospechamos nada porque son carcinomatosis que ocurren de forma sincrónica con el tumor primario o un mesotelioma peritoneal (tumores primarios propios del peritoneo que también se diseminan por todo el abdomen), hay que sospechar que puede ser este caso o simplemente como parte del estudio que hacemos a estas personas cuando no nos encaja lo que está ocurriendo.
Lo más normal es que se pida una prueba de imagen y, a partir de ahí, se haga el diagnóstico. La prueba de imagen más sencilla, coste-eficiente y de primera disponibilidad que tenemos desde la consulta de atención primaria y las consultas especializadas es la ecografía abdominal. Si se hace una ecografía abdominal y se advierte que hay líquido libre en el abdomen y ya se ven algunas zonas con posibles implantes peritoneales, el siguiente paso es hacer una prueba de imagen un poco más específica como un TAC o una resonancia magnética. Esto ya nos da un diagnóstico muy claro de carcinomatosis peritoneal o de diseminación tumoral peritoneal.
¿De qué forma ha evolucionado el pronóstico de la carcinomatosis peritoneal? El pronóstico de la carcinomatosis peritoneal ha evolucionado mucho de forma acorde al tratamiento. No estamos hablando de una única enfermedad, sino de muchas enfermedades diferentes. La carcinomatosis peritoneal del cáncer de colon es diferente que la del cáncer gástrico o que la del cáncer de apéndice. El pronóstico general ha mejorado mucho a lo largo de los últimos años con estrategias de tratamiento que hace tres décadas era impensable que existieran. En este sentido, el desarrollo de las técnicas quirúrgicas para tratar la carcinomatosis peritoneal, cuando es posible aplicarlas, ha supuesto un antes y después en su pronóstico.
“La prueba de imagen más sencilla, coste-eficiente y de primera disponibilidad que tenemos desde la consulta de atención primaria y las consultas especializadas es la ecografía abdominal”
El tratamiento de la carcinomatosis peritoneal en diferentes orígenes es una mezcla de quimioterapia sistémica por vena, cirugía citorreductora para eliminar todas los implantes peritoneales tumorales, y la aplicación de quimioterapia directamente dentro del abdomen y calentada hasta 42-43 grados, que es la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC ). No todos los casos de carcinomatosis peritoneal son susceptibles de este tipo de tratamiento. En los casos que si lo son el pronóstico ha cambiado radicalmente de ser casos paliativos, en los cuales no había ningún tipo de remedio, a tener posibilidad de curación.
El pronóstico ha evolucionado en paralelo con el tratamiento diseñado, que se ha ido perfeccionando a lo largo de los años. Cuando es posible este tratamiento radical ha cambiado de forma radical también el pronóstico. La parte más importante es la selección de pacientes, que se realiza siempre dentro de un equipo multidisciplinar formado por oncólogos médicos, oncólogos quirúrgicos, radiólogos y patólogos. Todos juntos decidimos a qué paciente le podemos ofrecer esta oportunidad de tratamiento radical y a quién no.
¿Hacia dónde se dirige la investigación en este sentido?
Los oncólogos quirúrgicos estamos intentando, como ocurre en todos los ámbitos de la oncología, reclutar cuantos más pacientes posibles hacia el abordaje radical. En este sentido, las líneas de investigación van hacia diseñar tratamientos intraperitoneales que consigan de alguna manera atacar los implantes peritoneales in situ, nuevos medicamentos intraperitoneales y, sobre todo, en este momento tenemos muchas esperanzas puestas en la aplicación de la terapia celular (CAR-T).
La terapia CAR-T ya es una realidad en los tumores hematológicos y, actualmente, se está investigando en los tumores peritoneales, donde ya se han realizado múltiples estudios preclínicos muy esperanzadores. En el Congreso Mundial sobre Carcinomatosis Peritoneal celebrado en octubre en Venecia un grupo de la Fundación Jiménez Díaz presentó datos realmente impresionantes de la aplicación intraperitoneal, directamente dentro del abdomen, de células CAR-T en un modelo preclínico de ratas con carcinomatosis peritoneal por cáncer de colon.
La terapia CAR-T ya es una realidad en los tumores hematológicos y, actualmente, se está investigando en los tumores peritoneales, donde ya se han realizado múltiples estudios preclínicos muy esperanzadores
Se demostró, frente a la administración intravenosa, una eficacia que no conocíamos hasta este momento. No porque se haya demostrado en modelos preclínicos tiene por qué funcionar también en modelos humanos, pero tenemos esperanza en tratamientos novedosos de cara al futuro. Los resultados son muy esperanzadores para poder ofrecer esto a pacientes que de inicio no son candidatos al tratamiento radical que tenemos en este momento. También hay otra terapia celular, las CAR-NK, que se está investigando en MD Anderson en Houston y todavía no ha llegado a los modelos preclínicos. Tengo esperanzas en que realmente consigamos aplicar esta terapia en un futuro a tumores sólidos y, en concreto, a la carcinomatosis peritoneal.
¿Es suficiente la formación actual que existe entre los profesionales sanitarios en oncología peritoneal?
Pienso que todavía no. Hemos hecho un esfuerzo muy importante a lo largo de los últimos 10-20 años y estamos mejor que antes, pero todavía queda formación pendiente a varios niveles. Es necesaria una mayor formación a nivel de atención primaria y en las especialidades más genéricas, como medicina interna, gastroenterología, ginecología, que son las que van a detectar estos pacientes en una primera instancia, cuando se diagnostican sin tener ningún tumor primario previo.
En este sentido, un médico de atención primaria que pide un escáner a un paciente que viene diagnosticado con una carcinomatosis peritoneal, todavía sigue transmitiendo al paciente que le tiene que ver un especialista, pero que esto no tiene remedio. Sin embargo, sin que lo haya visto un equipo especializado no podemos descartar que este paciente puede ser susceptible de una terapia con fin curativo. Sería muy positivo que a estos niveles se pudiera transmitir el mensaje al paciente de que se trata de algo importante, grave y que parece maligno, pero que le vamos a mandar a un centro especializado en este tipo de enfermedades donde le van a poder asesorar.
“En una carcinomatosis peritoneal los signos de inicio suelen ser poco específicos”
Hay algunos casos que son susceptibles de un tratamiento agresivo, con intención curativa y a lo mejor el paciente se puede beneficiar de él. Es muy diferente el mensaje que se le puede dar al paciente y actualmente sigue prevaleciendo el primer mensaje, que es lo que todavía aprendemos en la Facultad de Medicina. Por tanto, existe todavía déficit de formación a esos niveles. Dentro de los profesionales sanitarios a otros niveles, en oncología quirúrgica están muy interesados en aprender de todo esto. Existe un déficit de programas sistematizados y estandarizados que formen a cirujanos u oncólogos quirúrgicos que quieren aprender de forma específica la oncología peritoneal.
Usted es cofundador y codirector de la Escuela Europea de Oncología Peritoneal (ESPSO), que cuenta con el único programa sistematizado y acreditado de formación en oncología peritoneal del mundo. ¿En qué consiste este programa y cuáles son sus principales objetivos?
Hasta hace poco no existía un programa estandarizado, sistematizado y estructurado con unos contenidos claros que estableciese como había que formarse en Oncología Peritoneal. Hace ya casi diez años fundamos la Escuela Europea de Oncología Peritoneal que dio respuesta a esto y establece un programa estructurado de oncología peritoneal para cirujanos que quieran formarse en él. Tiene un currículum establecido con unos contenidos sistematizados y bien definidos y escritos, con una metodología de aprendizaje tanto teórica como práctica en el quirófano muy clara y con una dimensión de investigación que precisa de un proyecto en este ámbito.
El programa dura aproximadamente dos años y está basado en un mentorazgo. Cuando se termina se concede una acreditación europea en oncología peritoneal, que actualmente es la única que existe en todo el mundo de su tipo. En la escuela tenemos graduados de todo el mundo (Australia, Nueva Zelanda, Latinoamérica, Arabia Saudí, etc.) que han venido a formarse de esta manera.
“Es necesario que se creen más unidades especializadas en oncología peritoneal”
¿Cuáles son las principales necesidades no cubiertas y retos futuros en carcinomatosis peritoneal?
En carcinomatosis peritoneal tenemos un único reto muy claro, que no haya ningún paciente en ninguna parte del mundo con una carcinomatosis peritoneal que no pueda ser valorado por un experto en Oncología Peritoneal y que, por lo tanto, no se le pueda negar la posibilidad de esta valoración que potencialmente podría resultar en un tratamiento con una curación o con un control de su enfermedad a largo plazo. Este es el principal reto que se plantea el Grupo Internacional de Oncología de Superficie Peritoneal (PSOGI), que lidera Paul Sugarbaker, que fue mi mentor y es el mayor experto del mundo. Yo soy parte de su Comité Ejecutivo y PSOGI tiene esta como una de sus principales metas.
El objetivo es que no haya ningún paciente en el mundo que cuando se le diagnostica una carcinomatosis peritoneal o un tumor peritoneal primario le falte una valoración experta. Para eso queda, hay muchos pacientes en todo el mundo, también en España, que todavía no son remitidos a centros de referencia para que se les pueda dar este tipo de valoración. Para ello, es necesario que se creen más unidades especializadas y, por este motivo, es importante la escuela europea.
Solamente a través del entrenamiento y a través de la educación se van a poder formar más centros especializados. Hay que abrir muchos centros para que se pueda ofrecer esto a muchos pacientes en todo el mundo. Los centros solo pueden existir cuando tenemos a especialistas en la materia que tienen que estar formados. El próximo plan estratégico de la escuela es extender este programa formativo a otras partes del mundo.
