Anuario iSanidad 2023
Redacción
Un mal control crónico de la diabetes aumenta el riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares, y supone un aumento de los costes sanitarios a lo largo de la vida del paciente, que podrían reducirse un 20% con un tratamiento precoz. Por ello, es fundamental actuar de forma temprana y contundente. “Desde el momento del diagnóstico se debe implementar un tratamiento integral de la diabetes, con especial foco en la pérdida de peso y en el control estricto de todos los factores de riesgo cardiovascular”, asegura el Dr. Juanjo Gorgojo, jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición en el Hospital Universitario Fundación Alcorcón de Madrid. Además, subraya que, una vez alcanzada la remisión de la diabetes, se deben mantener los fármacos por sus beneficios cardiovasculares, renales y sobre la obesidad.
¿Cómo puede afectar a la salud de la persona con diabetes un mal control de la diabetes tipo 2?
Un mal control crónico de la diabetes aumenta el riesgo de complicaciones microvasculares (retinopatía, enfermedad renal crónica, neuropatía) y macrovasculares (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y arteriopatía periférica). No hay que olvidar que la enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad de la persona con diabetes tipo 2. Además, hay otros riesgos para la salud de las personas con diabetes tipo 2 como el aumento de la incidencia de algunos cánceres, de enfermedad hepática y de deterioro cognitivo.
Todos entendemos lo que significa una intervención precoz, pero en endocrinología las personas con diabetes llegan más evolucionadas. ¿Qué se entiende por intervención inmediata?
La intervención ideal sería aquella que se realiza antes incluso de que la diabetes tipo 2 aparezca, en lo que llamamos la fase prediabetes, mediante modificación del estilo de vida, tratamiento individualizado para controlar el peso e incluso cirugía bariátrica. Desgraciadamente esto no suele hacerse y la persona nos llega ya con el diagnóstico de diabetes tipo 2.
“La enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad de la persona con diabetes tipo 2″
Desde el momento del diagnóstico se debe implementar un tratamiento integral de la diabetes, con especial foco en la pérdida de peso y en el control estricto de todos los factores de riesgo cardiovascular. En este sentido, es importante resaltar que el tratamiento farmacológico debe prescribirse simultáneamente a la modificación del estilo de vida. En mi opinión son especialmente interesantes en esta fase los fármacos que han demostrado beneficio cardiovascular y renal.
¿Qué implicaciones tiene una actuación terapéutica tardía en el desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares?
Ensayos clínicos clásicos de intervención intensiva como el Ukpds o el Advance mostraron una reducción de las complicaciones microvasculares con un abordaje intensivo, e incluso en el estudio Ukpds hubo un beneficio cardiovascular a largo plazo. También hay estudios observacionales publicados que muestran que, si en el primer año tras el diagnóstico no se establece un tratamiento farmacológico intensivo y el sujeto permanece con mal control glucémico, el riesgo de infarto, ictus o insuficiencia cardiaca se incrementa más de un 50% a los cinco años.
Además, un tratamiento precoz de la diabetes va a conducir a una reducción de un 20% de los costes sanitarios a lo largo de la vida del paciente. Todo esto, es consecuencia del efecto legado de la hiperglucemia, por el cual un mal control inicial va a condicionar el pronóstico a largo plazo de la persona con diabetes
“Un tratamiento precoz de la diabetes va a conducir a una reducción de un 20% de los costes sanitarios a lo largo de la vida del paciente”
En esta intervención inmediata, ¿qué objetivo de HbA1c se busca? ¿Hay algún nivel de HbA1c por debajo del cual se ha demostrado que no haya beneficio a largo plazo a nivel de complicaciones metabólicas crónicas?
Teniendo en cuenta los resultados de los estudios de intervención intensiva, se llegó a la conclusión de que el objetivo general debería ser una hemoglobina glicosilada por debajo del 7% y en algunos individuos seleccionados se recomendaba que estuviese por debajo del 6,5%, pero que bajar mucho más la hemoglobina glicosilada podría ser incluso contraproducente y aumentar la mortalidad como se vio en el estudio de Accord.
Sin embargo, todos estos estudios utilizaron fármacos que favorecen las hipoglucemias y la ganancia de peso, como son las sulfonilureas y la insulina. Sin embargo, en el momento actual, disponemos de grupos terapéuticos como son los agonistas del receptor del GLP-1, que han demostrado beneficio cardiovascular en personas con y sin diabetes tipo 2, y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), también llamados glucosúricos, que favorecen la pérdida de peso, no inducen hipoglucemias y han demostrado beneficio cardiovascular y renal incluso en personas sin diabetes.
Ahora mismo establecer un límite inferior de hemoglobina glicosilada con estos fármacos ya no tiene sentido. De hecho, las personas con prediabetes presentan un riesgo cardiovascular aumentado, aunque su hemoglobina glicosilada sea inferior al 6,5%. Por tanto, en mi opinión una opción terapéutica particularmente beneficiosa desde el punto de vista cardiovascular y renal sería asociar precozmente un arGLP-1 con un inhibidor de SGLT2 y una biguanida. Debería ser el estándar de la mayoría de los individuos con diabetes tipo 2, buscando como objetivo la normoglucemia, es decir, hemoglobina glicosilada por debajo del 5,7%, siempre y cuando no se usen junto a fármacos que pudieran favorecer las hipoglucemias o la ganancia de peso.
“Se ha conseguido la remisión de diabetes con dietas muy bajas en calorías y cirugía bariátrica”
¿Cuánto tiempo se puede tardar en encontrar el tratamiento adecuado para un determinado paciente?
Estamos en la era de la diabetología de precisión en donde por primera vez se buscan factores predictivos de respuesta a determinados fármacos. Para que esto tenga éxito necesitamos fenotipar adecuadamente a las personas con diabetes. Estoy realmente en contra del término diabetes tipo 2, ya que es una etiqueta que engloba enfermedades muy diferentes, con mecanismos fisiopatológicos distintos. Si somos capaces de identificar estos mecanismos subyacentes en cada individuo, habremos dado un paso de gigante en el tratamiento precoz personalizado. Sin embargo, me temo que seguimos en la estrategia del café para todos.
Es poco habitual ver pacientes en los que se han determinado anticuerpos, péptido C, índices de resistencia de sensibilidad a la insulina, despistaje de diabetes secundarias o enfermedades genéticas, pancreatopatías, neoplasias, etc. Esto provoca un incremento del tiempo necesario para alcanzar un control adecuado e incluso puede hacer que apliquemos un tratamiento erróneo a un paciente durante años.
¿Cómo de clave es actuar sobre el peso como un factor de riesgo cardiovascular que contribuye al empeoramiento de la enfermedad?
No hay que olvidar que la obesidad reduce la esperanza de vida y se asocia a comorbilidades que afectan prácticamente a todos los órganos y, especialmente, al sistema cardiovascular. Por el momento, sabemos que un porcentaje muy numeroso de personas con diabetes tipo 2 tiene una diabetes asociada a un incremento de adiposidad ectópica y que responden muy bien a intervenciones que conducen a la reducción de esa grasa, ya sea con modificación del estilo de vida, fármacos como inhibidores de SGLT2, agonistas del receptor del GLP-1 y, más recientemente, agonistas duales de GLP-1 y GIP o la propia cirugía bariátrica.
Es importante resaltar que el tratamiento farmacológico debe prescribirse simultáneamente a la modificación del estilo de vida
De hecho, se ha conseguido la remisión de diabetes con dietas muy bajas en calorías y cirugía bariátrica. Desgraciadamente, esta medicina personalizada no se aplica de forma habitual y se ve con frecuencia a pacientes con obesidad y diabetes tipo 2 que están siendo tratados con fármacos que aumentan el peso o que son neutros para este y además no tienen beneficio cardiovascular. Dada toda la evidencia publicada con los nuevos medicamentos no es una buena praxis médica.
¿Qué factores explican la falta de adherencia y persistencia en la diabetes tipo 2 y qué se puede mejorar para corregirla?
La prescripción de fármacos que favorecen las hipoglucemias y el aumento de peso son dos factores determinantes que reducen la adherencia y la persistencia. También una posología poco cómoda, como aquellos fármacos que se administran varias veces al día, que necesitan inyección o los que inducen muchos efectos adversos. Debemos utilizar fármacos que no induzcan hipoglucemias, que favorezcan la pérdida de peso y que además reduzcan el riesgo cardiovascular y renal con la posología más sencilla posible.
Ahora que se habla de la posibilidad de inducir “remisión” de la diabetes tipo 2. En su experiencia, ¿qué hace cuando alcanza esta remisión farmacológica con los fármacos hipoglucemiantes, especialmente con aquellos que inducen pérdida de peso?
La remisión farmacológica de la diabetes es una remisión condicionada por la toma continuada del fármaco. Si se suspende el medicamento, los criterios diagnósticos de diabetes reaparecen o se vuelve a incrementar el riesgo cardiovascular. Así se ha demostrado en estudios de insuficiencia cardíaca realizados con Isglt-2, que tras suspender la medicación se volvía a incrementar el riesgo cardiovascular. El mensaje debe ser claro, una vez alcanzada la remisión, se deben mantener estos fármacos por sus beneficios cardiovasculares, renales y sobre la obesidad.
