Gema Maldonado
El entusiasmo en cada una de sus palabras sobre los resultados que está viendo en consulta con el uso de los nuevos fármacos para hacer frente a la temida enfermedad renal crónica y la diabetes 2 muestran el convencimiento de que está cambiando el abordaje de esta patología que durante décadas ha abocado a un número creciente de pacientes a la diálisis y al trasplante de riñón.
El Dr. José Luis Górriz, jefe de servicio de Nefrología del Hospital Clínico de Valencia, está convencido de que el destino de estos pacientes puede cambiar con la llegada de finerenona, un nuevo antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticides (RM) de Bayer, que ha demostrado capacidad para evitar la progresión de la enfermedad y el daño cardiovascular, incluso, reversión de las lesiones en el riñón. Lo ha visto en los ensayos clínicos del medicamento, en los que ha sido investigador, y en sus propios pacientes.
“Estamos viendo regresión en la enfermedad renal crónica. Es como si diéramos marcha atrás al reloj de la enfermedad”, afirma en conversación con iSanidad. A falta de los últimos resultados de otro estudio estudio en marcha, cree que la combinación de finerenona con los islgt2 serán el futuro del tratamiento de la enfermedad renal crónica diabética.
“Finerenona bloquea completamente el receptor y no deja que ninguna molécula de aldosterona lo active, e induce cambios en el ARN de la célula que hace que genere moléculas antiinflamatorias”
¿En qué momento de la enfermedad se debe administrar el fármaco: en cuanto se diagnostica la ERC? ¿debe hacerlo el nefrólogo o puede hacerlo el médico de atención primaria?
Este fármaco ha demostrado que cuando el paciente tiene enfermedad renal crónica en fases iniciales, es decir, cuando tiene albuminuria superior a 30, que es el parámetro de detección precoz de la enfermedad, o filtrado glomerular estimado inferior a 60, ya tiene efectividad y se utiliza en aquellas personas que tienen más riesgo de progresar.
¿Antes había algún fármaco específico para atajar esa inflamación, esa tercera pata de la que usted hablaba?
Dentro del grupo de fármacos antagonistas del receptor mineralcorticoide ha habido dos, espironolactona y otro eplerenona, que han demostrado que bajan un poquito la albuminuria, pero tienen unos efectos secundarios importantes, sobre todo en varones. Son efectos como la ginecomastia, y otro más importante, la hipercalemia, que ha limitado muchísimo su uso en pacientes incluso con cierto grado de insuficiencia renal. Además de su uso limitado, estos dos fármacos no han demostrado beneficio en la progresión renal.
“Hemos visto que la combinación de finerenona y un isglt2 va a mejorar la nefroprotección en los pacientes con enfermedad renal crónica”
En cambio, esto sí que lo ha demostrado finerenona. Actúa en el mismo receptor de aldosterona que los otros dos fármacos; espironolactona actúa de una forma muy light y eplerenona lo hace un poco mejor, pero finerenona procede bloqueando completamente el receptor y no deja que ninguna molécula de aldosterona active el receptor, porque esa activación se genera en señales malas y genera inflamación.
Además, no solo se encarga de cubrir el receptor, sino que induce unos cambios en el ARN de la célula que hace que genere moléculas antiinflamatorias, por lo que evita la inflamación. Probablemente por eso los estudios que se han realizado anteriormente con los otros antagonistas del receptor mineralcorticoide no han demostrado beneficio en la progresión, mientras que finerenona sí lo ha demostrado.
¿Qué es lo que está viendo usted en su consulta en los pacientes con ERC tratados con finerenona?
Hace seis meses acabamos un estudio en el que se ha combinado un isglt2 (empaglifozina) y finerenona. Tengo un paciente que recibía la combinación, pero al finalizar el estudio, dejamos de darle finerenona porque no estaba aún disponible en España. En todo este tiempo hemos podido ver claramente la evolución de la albúmina en su orina: desde que empezó en el estudio fue bajando y mejorando y la quitarle la finerenona sus niveles de albúmina empezaron a subir. Hemos visto que la combinación de este fármaco y un isglt2 va a mejorar la nefroprotección.
“Vemos que el paciente regresa en la enfermedad de tal manera que lo devolvemos al médico de atención primaria”
¿Puede llegar a ocurrir la regresión de la enfermedad renal crónica en un paciente que reciba estos fármacos?
Esto ya ocurre. En nefrología existen unos criterios de remisión y le voy a poner un ejemplo: tenemos un paciente con más de 300 de albuminuria, eso es muchísimo e indica que estamos ante un paciente que está muy mal, y le ponemos todas las medidas de nefroprotección de las que ahora disponemos (hace muy pocos años disponíamos de muy pocas). Vemos que el paciente regresa en la enfermedad de tal manera que lo devolvemos al médico de atención primaria.
En la ERC tenemos una continua inflamación que va lastimando al intersticio del riñón, y eso hace que poco a poco el paciente vaya a diálisis. Pero si generamos una mejoría del consumo de energía, mejoría del azúcar, de la presión y mejoría de la inflamación, ese riñón va a mejorar y revierte las lesiones. El efecto es como si el año que viene volvemos a reunirnos y usted me dice que tiene un año menos. Pues esto es lo que está ocurriendo con estos pacientes, es como si diéramos marcha atrás al reloj en su enfermedad.
“El efecto es como si el año que viene volvemos a reunirnos y usted tiene un año menos. Pues esto es lo que está ocurriendo con estos pacientes, es como si diéramos marcha atrás al reloj en su enfermedad renal”
¿Este medicamento está demostrando resultados en pacientes con ERC no diabéticos y en pacientes con diabetes tipo 1?
Aún no tenemos resultados, pero estamos haciendo el estudio Find-CKD en pacientes no diabéticos pero con ERC versus placebo. También es muy importante la investigación en pacientes con ERC y diabetes tipo 1 porque en estos pacientes los isglt2 no están indicados porque producen una serie de complicaciones que son muy graves, así que no tienen herramientas más que bajar la presión arterial y poco más. Tampoco están utilizándose los agonistas del receptor del GLP-1, solo tienen insulina y alguna cosa más. Pero la finerenona sí podrá utilizarse en diabetes tipo 1 sin ningún tipo de complicación, espero que tengamos resultados que lo demuestran en breve. Por lo tanto, probablemente sea una gran herramienta.
Entonces, en pacientes con ERC que no tengan diabetes tipo 1 se van a poder administrar sin riesgos isglt2 y finerenona.
Absolutamente. De hecho, el futuro va a ser la combinación en los diabéticos. Cuando iniciamos en 2015 los estudios complementarios con finerenona Fidelio-DKD y Figaro-DKD, los isglt2 estaban empezando. De los 13.000 pacientes en estudio entonces había un 8% con isglt2, que suponen unos 1.000 pacientes, son muchos, y en ellos se ha comprobado que no hay ninguna interacción ni complicación. Es más, se ha visto que eran los que más
Beneficio tenían en la progresión renal. Por lo tanto, la combinación de finerenona e isglt2 va a ser clave. En septiembre acabará el estudio Confidence evalúa si es más efectiva esta combinación o si un fármaco solo u otro, es lo más efectivo.
“Hay mucha inercia y a veces, si hay que explicar, mejor no se pone el fármaco. Estamos en un momento fantástico gracias a nuevas herramientas frente a la ERC, pero hay que dedicar tiempo a informar al paciente”
¿Cómo va a acoger el paciente tener que tomar un nuevo fármaco y cómo debería actuar al respecto el médico?
Al paciente que lleva una insuficiencia renal hay que decirle por qué le vamos a dar el fármaco y qué beneficios va a tener. Eso debería ser así con cualquier fármaco nuevo, explicar beneficios y precauciones que deben tener y los posibles efectos adversos para que el paciente los conozca y sepa si tiene que acudir al médico. Vamos a mejorar el pronóstico del paciente, pero tenemos que invertir un poco de tiempo. Creo que hay mucha inercia y a veces, si hay que explicar, mejor no se pone el fármaco. Estamos en un momento fantástico gracias a nuevas herramientas frente a la ERC, pero hay que dedicarle un poquito de tiempo a informar, porque es una inversión para que el paciente vaya mejor y que a la larga no dé menos ‘faena’.
