Pablo Malo Segura (Barcelona)
La Dra. Virginia Gómez Usabiaga, del Servicio de Radiología de Urgencias del Hospital Universitario de Donostia y tutora de residentes, participó en el Congreso Nacional de la Sociedad Española de Radiología Médica (Seram) con la ponencia Hallazgos cardiacos inesperados en la tomografía computarizada (TC) de urgencias. La Dra. Gómez Usabiaga explica en una entrevista con iSanidad que esta prueba se realiza en múltiples escenarios como traumatismos, dolores torácicos, sospechas de infección o sepsis de origen desconocido y los hallazgos cardiacos inesperados pueden ser muy diversos. Además, destaca que los TACs son cada vez más rápidos y permiten valorar muchas estructuras del corazón. “No estamos habituados a verlas porque no se nos ha enseñado a mirarlo. Es necesario revisar siempre el corazón en los TACs en los que esté incluido”, asegura.
¿En qué casos es necesario realizar un TAC torácico cuando llega un paciente a urgencias?
Hay muchos escenarios posibles en los que se realiza el TAC torácico en urgencias. Algunos de ellos son traumatismos, dolores torácicos, sospechas de infección o sepsis de origen desconocido.
¿Cuáles son los hallazgos cardiacos inesperados que pueden aparecer en la TC de urgencias?
Los hallazgos cardiacos inesperados pueden ser muy diversos. Tradicionalmente, el corazón nunca se ha estudiado por TAC, porque es una estructura que tiene pulsatilidad por las contracciones cardiacas. Los estudios de TAC no tenían una buena resolución temporoespacial y se veía como una estructura artefactada por movimiento. En los últimos años los TAC han evolucionado drásticamente, de forma que son cada vez más rápidos y permiten ver mejor el corazón. Ahora con los TACs sincronizados se pueden valorar muchas estructuras del corazón. El problema es que no estamos habituados a verlas porque no se nos ha enseñado a mirar el corazón con un TAC.
“Los TACs sincronizados están asociados al latido cardiaco, lo que permite radiar en el momento que existe menos movimiento para rectificarlo”
Los TACs sincronizados están asociados al latido cardiaco, lo que permite radiar en el momento que existe menos movimiento para rectificarlo. Los hallazgos se pueden clasificar a modo de semáforo según su patrón de gravedad: aquellos sin implicaciones clínicas directas (verde), aquellos que no ponen en peligro la vida, pero pueden tener repercusiones clínicas futuras (naranja), y los que pueden llevar incluso a la muerte del paciente y requieren una actuación urgente del clínico (rojo).
La calcificación de las arterias coronarias es uno de los hallazgos que se sitúa en la zona naranja y no recibe la importancia que merece. Es fundamental intentar detectar a pacientes asintomáticos y hacer una prevención primaria para el riesgo cardiovascular, actuando sobre los factores de riesgo modificables. Gracias a esta prevención primaria se ha conseguido disminuir la mortalidad por riesgo cardiovascular hasta en un 50% en los últimos 30 años.
Esto ha hecho que en los últimos 30 años haya disminuido un 50% la mortalidad. Por ejemplo, en un paciente de 60 años del que no se conoce su riesgo cardiovascular y que tiene las arterias coronarias muy calcificadas es necesario hacer un seguimiento y tratarle con estatinas. En este caso, también habría que controlar mucho mejor la tensión arterial y los triglicéridos.
“La calcificación de las arterias coronarias es uno de los hallazgos que no recibe la importancia que merece. Es fundamental intentar detectar a pacientes asintomáticos y hacer una prevención primaria para el riesgo cardiovascular”
¿Es necesaria una formación específica en este ámbito?
Dentro del programa de formación de los residentes están incluidas todas estos conocimientos, aunque algo menos en las urgencias. Es importante reforzar la formación entre compañeros y que se realice de forma continua. En nuestro hospital realizamos sesiones bibliográficas o de casos de guardia todos los días. Es muy importante que los profesionales estén formados para interpretar correctamente un TAC cardiaco en urgencias.
“Es muy importante que los profesionales estén formados para interpretar correctamente un TAC cardiaco en urgencias”
¿Se utilizan herramientas de inteligencia artificial?
La inteligencia artificial se utiliza, por ejemplo, para determinar la calcificación de las arterias coronarias cuando hacemos un protocolo de score cálcico con un TAC sincronizado. Realmente se trata de un programa semiautomático, no es una inteligencia artificial pura.
En los últimos años se están desarrollando programas de IA sobre imágenes de perfusión miocárdica, o en centros dedicados a investigación para cuantificación de carga de ateroma, análisis de grasa pericoronaria… Desgraciadamente, en nuestro hospital todavía no usamos la IA en este ámbito, pero llegará pronto.
¿Cómo se manejan los hallazgos clínicamente no significativos pero que requieren un seguimiento?
En general, los hallazgos clínicamente no significativos no deben ponerse en el diagnóstico, pero sería recomendable informarlos en el comentario del informe. Siempre es importante decir, por ejemplo, que existe un antecedente de un infarto de miocardio. Esto puede derivar en un aneurisma que produzca un trombo intracavitario que puede afectar de forma importante al paciente. Por ello, es fundamental saber cuándo un hallazgo tiene repercusión clínica y reflejarlo en el informe.
En caso de ver un hallazgo incidental que ahora mismo no pone en peligro la vida del paciente, pero que requiere un estudio, sí que es recomendable reflejarlo en el diagnóstico. Además sería recomendable, en la medida de lo posible, dar una pauta de actuación posterior, sobre todo cuando llega a manos de un médico no especialista en el campo, ya que puede no llegar a percibir la importancia de dicho hallazgo.
“Es fundamental saber cuándo un hallazgo tiene repercusión clínica y reflejarlo en el informe”
¿Cómo puede beneficiar el estudio del corazón para el pronóstico del paciente?
Es necesario revisar siempre todas las partes del corazón (válvulas, miocardio, arterias coronarias y pericardio) en los TACs en los que esté incluido y en la medida que se pueda valorar en función de la técnica empleada. El infarto agudo de miocardio, hasta en un 33% de los casos tiene una presentación atípica y no viene con la clínica típica del dolor torácico, ni siquiera con alteraciones en el electrocardiograma o alteración enzimática (troponinas elevadas). Tenemos que mirar el miocardio y valorar los patrones de perfusión, siempre que se pueda.
Por otro lado, el hemopericardio (término que se refiere a contenido hemático en la cavidad pericárdica) es siempre una patología grave, en la que es fundamental valorar en primer lugar patología aórtica, pero nunca olvidarse de la posibilidad de una rotura miocárdica en contexto de un infarto agudo de miocardio, aunque no veamos una extravasación de contraste.
“El infarto de miocardio hasta en un 33% de los casos no viene con la clínica típica del dolor torácico, alteración electrocardiográfica o enzimática”
Las calcificaciones tanto de las arterias coronarias como de las válvulas del corazón son importantes como predictores de eventos cardiovasculares mayores, es decir, de futuros eventos isquémicos. Por ello, hay que realizar una escala de valoración de riesgos cardiovasculares y, en algunos casos, valorar la función valvular porque además puede estar asociada a estenosis valvular.
Por otro lado, siempre insisto a los residentes que siempre que detectemos lesiones isquémicas en órganos (infarto renal, infarto esplénico…) o émbolos distales en alguna arteria, lo primero que hay que revisar son las cavidades y válvulas cardíacas en la medida de lo posible, porque suele ser una fuente importante embolígena.
