Gema Maldonado
Es uno de los cánceres con mayores tasas de curación, pero su prevalencia y aquellos casos que no van tan bien siguen siendo desafiantes para la medicina. El reciente Congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO 2024) ha dejado novedades y avances en el abordaje del cáncer de próstata que pueden marcar las tendencias de futuro: el despegue de los radiofármacos, las combinaciones de terapias, sobre las que hasta ahora no había datos positivos, la atención a la salud ósea de los pacientes con tratamientos hormonales o los esfuerzos en la preselección molecular de los pacientes antes de darle uno u otro tratamiento, son algunos de los aprendizajes que el Dr. Álvaro Pinto, oncólogo experto en urología del Hospital La Paz y profesor en la Universidad Autónoma de Madrid, destaca de la reciente cita de la oncología europea en Barcelona.
¿Se puede decir que ha habido actualizaciones relevantes y nuevos datos sobre terapias dirigidas e inmunoterapia sobre cáncer de próstata en ESMO 2024?
Ha habido grandes novedades sobre todo en nuevos radiofármacos, como Lutecio-PSMA, y otros fármacos dirigidos al PSMA. Pero también se han comunicado avances con radiofármacos un poco más clásicos, como el RA 223. Además, ha habido novedades sobre tratamientos clásicos de hormonoterapia y quimioterapia.
La inmunoterapia es una herramienta que ha cambiado el tratamiento de muchos tumores, pero en cáncer de próstata todavía está en una fase más precoz
Respecto a la inmunoterapia, una herramienta que ha cambiado el tratamiento de muchos tumores, en cáncer de próstata todavía está en una fase más precoz de investigación que en otros cánceres, pero se han presentado ensayos con subgrupos de pacientes que sí pueden beneficiarse de ella. Resulta bastante interesante el estudio Inspire que combina inmunoterapia con ipilimumab y nivolumab en cáncer de próstata con alteraciones moleculares específicas, es decir, hay que buscar qué pacientes se pueden beneficiar más de este tratamiento.
El ensayo viene a confirmar que los pacientes que tienen mutaciones de MMR (mismatch repair) se benefician de un tratamiento con inmunoterapia. Pero son un subgrupo pequeño, no más de un 2-3% del total de pacientes con cáncer de próstata. En este ensayo se intentaron buscar otras alteraciones que pudieran predecir una respuesta a inmunoterapia, pero no han encontrado.
El ensayo Peace-3 es el primero que demuestra que la combinación de una hormona y de un radiofármaco mejora la supervivencia frente al uso secuencial
¿Está aún por explotar la familia de radiofármacos en el tratamiento del cáncer de próstata y de otros tumores?
Sí, el campo de los radiofármacos está evolucionando mucho. Si vamos por orden cronológico, el primer radiofármaco que demostró beneficio en supervivencia de cáncer de próstata fue RA 223, que lleva tiempo usándose en la práctica clínica. En ESMO se han presentado datos del estudio Peace-3 que, probablemente, fue el ensayo de fase 3 más importante de los presentados, en el que se demuestra que la combinación de RA 223 con tratamiento hormonal con enzalutamida mejora los resultados de la enzalutamida sola, es decir, que aumenta la supervivencia sin aumentar la toxicidad de una forma significativa.
Es el primer ensayo que demuestra que la combinación de una hormona y de un radiofármaco mejora la supervivencia frente al uso secuencial (dar un tratamiento primero y, cuando falle, usar el otro). Este resultado sería una nueva indicación de un tratamiento que podríamos llamar clásico.
Los radiofármacos pueden ser uno de los próximos grandes campos de investigación en la oncología
Por otro lado, tenemos nuevos radiofármacos dirigidos a PSMA, un antígeno más específico de cáncer de próstata, como el Lutecio-PSMA, que está pendiente de aprobación a nivel nacional. Pero hay muchísimos otros radiofármacos dirigidos a PSMA.
Realmente, los radiofármacos son potencialmente aplicables a casi cualquier tumor. Lo que necesitamos es encontrar un antígeno específico, una diana a la que se pueda unir el radiofármaco para que pueda actuar sobre las células tumorales preservando el tejido sano, por lo que puede ser uno de los próximos grandes campos de investigación en general en la oncología.
¿Ha habido nuevos datos sobre la eficacia de los inhibidores PARP o sobre su posible uso en etapas más tempranas de la enfermedad?
Los inhibidores de PARP es otra clase farmacológica que irá ganando protagonismo en cáncer de próstata. En los grandes ensayos de fase 3 de los que tenemos resultados con pacientes de cáncer de próstata resistente a castración, no ha habido grandes novedades, ya son un estándar que está asentado. Hay que ir viendo en qué pacientes usarlos más o menos.
Hay ensayos con inhibidores de PARP que nos dirán si el beneficio que hemos visto en una fase más tardía del cáncer de próstata se puede extrapolar a una fase más precoz
Pero sí sabemos que hay ensayos con inhibidores de PARP en las fases más precoces de la enfermedad que nos dirán si ese beneficio que hemos visto en una fase más tardía se puede extrapolar a una fase más precoz. En ESMO 2024 se presentaron los primeros datos del ensayo ZZFirst. Es un estudio más pequeño, pero es el primero que nos ofrece datos de la combinación de un inhibidor de PARP con tratamiento hormonal en cáncer de próstata hormonosensible metastásico.
¿Se puede hablar ya de avances en el uso de la inteligencia artificial para diagnosticar cáncer de próstata, recomendar tratamientos o predecir la respuesta que van a tener los pacientes ante un tratamiento?
En mi opinión, no creo que la inteligencia artificial sea la solución a todos nuestros problemas, pero sí es una herramienta que nos va a ayudar a integrar la enorme cantidad de datos que cada día se generan. Va a tener un papel bastante importante en los próximos años, pero requiere de buenos datos para alimentarla. En un futuro, esperemos que cercano, la ayuda de la inteligencia artificial nos permitirá ser más precisos en el diagnóstico o en la predicción de respuesta, pero aún queda algo de tiempo. Hay que ser cautos; hoy en día está lejos de usarse como predictor de respuesta de tratamiento, por ejemplo.
En un futuro, esperemos que cercano, la ayuda de la inteligencia artificial nos permitirá ser más precisos en el diagnóstico o en la predicción de respuesta en cáncer de próstata
¿Cuál cree que es el mayor reto que queda todavía por resolver en el manejo del cáncer de próstata?
Sobre todo, hay que ser conscientes de que la mayoría de los pacientes que se diagnostican con cáncer de próstata localizado tienen una buena evolución y se curan de su enfermedad. Pero los dos retos principales son identificar desde el diagnóstico a los pacientes de mal pronóstico y, en fases más avanzadas, poder personalizar el tratamiento sistémico de los pacientes.
En el primero, sería importante predecir desde el principio qué pacientes tienen un cáncer de próstata del que van a recaer, que va a progresar y que pasará a una fase metastásica. para poder identificar a ese subgrupo. El segundo reto, ya en fases más avanzadas de la enfermedad, es individualizar lo máximo posible el tratamiento. Por suerte, tenemos muchas opciones de tratamientos disponibles (terapia hormonal, quimioterapia, radiofármacos, inhibidores de PARP, etc.), pero no tenemos ningún factor predictivo de respuesta para la inmensa mayoría de ellos; no sabemos qué pacientes van a responder más o menos a los tratamientos. Todos los esfuerzos que se haga en ese camino va a ayudar a que los pacientes estén mejor tratados, con mayor opción de respuesta, con menos toxicidad, menos efectos secundarios y a que podamos prolongar su supervivencia.
Los retos en cáncer de próstata son identificar desde el diagnóstico a los pacientes de mal pronóstico y, en fases más avanzadas, poder personalizar el tratamiento sistémico
¿Hace falta mayor investigación para descubrir biomarcadores con los que poder identificar a esos pacientes que no van a evolucionar bien y para saber qué tratamiento va a ir mejor a cada uno?
Lo primero que hace falta es que tengamos un manejo multidisciplinar del cáncer de próstata desde el principio, con todos los especialistas involucrados en su diagnóstico y tratamiento. Para identificar a estos pacientes de peor pronóstico es imprescindible encontrar biomarcadores que nos predigan esa mala evolución.
Algunos ya los tenemos, pero falta camino por andar. Ya hay paneles genéticos y otro tipo de biomarcadores que en cáncer de próstata localizado nos pueden predecir un mayor riesgo de recaída. Pero nos hace falta algo más preciso que nos ayude a definir mejor esos grupos de buen y mal pronóstico. Después, debemos usar esa información para cambiar el tratamiento que hacemos a los pacientes. Si sabemos qué paciente va a ir mejor y cuál tiene peor pronóstico, pero todavía no sabemos qué hacer para que no vaya peor, no estamos cambiando nada.
La idea de que las combinaciones de tratamientos no funcionaban en cáncer de próstata probablemente cambie
Con los avances presentados en ESMO 2024, ¿Qué espera que cambie en el tratamiento estándar del cáncer de próstata en los próximos años?
Para mí hay varias cosas. Los resultados del ensayo Peace-3 nos viene a decir, primero, que las combinaciones son posibles en cáncer de próstata resistente a castración metastásico, que hasta ahora teníamos pocos datos de combinaciones que fueran eficaces y se optaba más por el tratamiento secuencial. Así que esta idea de que no funcionaban las combinaciones probablemente cambie.
Las combinaciones también funcionan con tratamientos clásicos y nuevos; el ensayo Peace-3 también nos ha venido a reforzar algo que es muy importante: hay que proteger la salud ósea de los pacientes. Se ha confirmado que los pacientes con cáncer de próstata que están largo tiempo en tratamiento hormonal pueden tener problemas óseos, mal control del dolor o fracturas, no sólo porque tengan lesiones metastásicas en los huesos, sino también porque estar mucho tiempo con tratamiento hormonal acelera el desarrollo de osteoporosis.
En los pacientes que llevan agentes protectores del hueso, como denosumab o zoledronato, se reduce drásticamente la posibilidad de que tengan fracturas osteoporóticas
En este estudio se ha visto que en los pacientes que llevan agentes protectores del hueso, como denosumab o zoledronato, se reduce drásticamente la posibilidad de que tengan fracturas osteoporóticas. Se trata de tratamientos clásicos que habían quedado un poco en desuso con la llegada de otros nuevos, pero los datos de este estudio nos confirman que no es suficiente con un tratamiento u otro, sino que el usarlos de forma combinada mejora la reducción del riesgo de fracturas osteoporóticas.
Por otro lado, se están haciendo esfuerzos en la preselección molecular de los tratamientos buscando factores moleculares que nos digan si un paciente se va a beneficiar o no de una u otra opción terapéutica. En este sentido hay muchos ensayos en marcha cuyos resultados van a llegar en los próximos años.
“Habrá que aprender a usar los radiofármacos, a posicionarlos y a integrarlos en la secuencia terapéutica”
Por último, parece que la inmunoterapia aún va a estar restringida a muy pocos pacientes, al menos con lo que conocemos hoy. Pero los datos con radiofármacos van a crecer de forma exponencial en muy poco tiempo y habrá que aprender a usarlos, a posicionarlos y a integrarlos en la secuencia terapéutica.
