Pablo Malo Segura (Oviedo)
La Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) celebró del 25 al 27 de septiembre la XXII edición de su Congreso Nacional en Oviedo. Durante el evento, la Dra. Carmen Rubio, presidenta de SEOR y jefa del Servicio de Oncóloga Radioterápica de HM Hospitales en Madrid, atendió a iSanidad para hablar sobre la evolución de la especialidad, la importancia de la formación continuada y la colaboración multidisciplinar, las líneas de investigación más prometedoras, el potencial que ofrece el big data y los beneficios de la inteligencia artificial (IA). “La IA en oncología radioterápica permite diseñar volúmenes de irradiación adaptados al paciente y predecir la respuesta“, destaca.
¿Cómo ha evolucionado la oncología radioterápica en las últimas décadas?
Desde que empecé a trabajar en oncología radioterápica en el año 1992 la especialidad ha tenido una gran evolución. En los años 90, la radioterapia empezaba a incorporar la imagen tridimensional. Hasta entonces, los servicios de oncología radioterápica no tenían escáner y se realizaba una aproximación de dosis en función de la anatomía externa del paciente. Con la llegada de la imagen, primero con el escáner, comenzamos a delimitar los volúmenes de irradiación en base al tumor y los órganos de alrededor. Además, se incorporaron los nuevos planificadores de radioterapia que permiten hacer cálculos en 3D sobre qué dosis recibe el tumor y cuál los órganos de riesgo, lo que permitió calcular mejor las dosis y reducir riesgos. La incorporación de los TAC de planificación fue un hito en los servicios de oncología radioterápica.
“La incorporación de los TAC de planificación fue un hito en los servicios de oncología radioterápica”
Otros avances importantes fueron la llegada de la radioterapia conformada 3D y los aceleradores lineales con multiláminas, que permiten adaptarse automáticamente a la forma del tumor y se mueven para modificar el flujo de la dosis de irradiación. A finales de los años 90, la radioterapia de intensidad modulada permitió ajustar las dosis no solo a la forma del tumor, sino también a su ubicación y profundidad. Este avance, junto con su versión moderna, la radioterapia volumétrica de intensidad modulada (VMAT), mejoró significativamente los resultados clínicos y redujo la toxicidad.
Más adelante, se incorporó la imagen no solo para planificar sino también para verificar el tratamiento (radioterapia guiada por imagen), lo que supuso otro paso sustancial. Actualmente, casi el 100% de los equipos de radioterapia de España tienen radioterapia de intensidad modulada y radioterapia guiada por imagen. La radioterapia guiada por superficie ha sido otro de los grandes avances. Ahora a muchos pacientes ni siquiera les tatuamos porque tenemos unos sistemas de reconocimiento de superficie que permiten colocar al paciente en la misma posición en la que se había hecho el cálculo de dosis y, en caso de que se mueva durante el tratamiento, se interrumpe el haz de radiación. Esto supone una ventaja de calidad y seguridad muy importante.
“La radioterapia adaptativa permite adaptar la dosis en tiempo real según los cambios del tumor e incluso controlar su movimiento y perseguirlo durante la irradiación”
¿Cuáles han sido las últimas innovaciones en radioterapia?
Uno de los avances fundamentales ha sido la radioterapia adaptativa, que permite adaptar la dosis en tiempo real según los cambios que haya en el tumor e incluso controlar su movimiento y perseguirlo durante la irradiación (tracking). Todo ello, nos ha permitido hacer una radioterapia estándar con fraccionamientos convencionales.
La radioterapia estereotáxica extracraneal (SBRT) es otra de las innovaciones recientes. Permite administrar dosis totalmente ablativas en pocas sesiones, con resultados muy positivos, como en el tratamiento del cáncer de pulmón, hígado, próstata o renal en estadios precoces. Por ejemplo, un cáncer de próstata necesita dosis de hasta casi 80 Greys, lo que supone casi 40 semanas de tratamiento. Con la SBRT puede tratarse en solo cinco fracciones con la misma o mayor eficacia y menor toxicidad. Además, el uso de marcadores fiduciales y la resonancia magnética integrada en los aceleradores ha mejorado el control del tratamiento y reducido los efectos secundarios. Estamos mejorando los resultados de control de la enfermedad, tanto a nivel local como sistémico, lo que impacta en la supervivencia.
Otro de los avances destacados que hay que mencionar es la protonterapia. Con esta técnica a partir de una determinada zona de irradiación la dosis cae de forma brusca y los tejidos sanos evitan recibir una dosis que no es necesaria. Para determinadas zonas la protonterapia tiene un gran beneficio y con el tiempo se van a extender sus indicaciones.
“La SBRT permite administrar dosis totalmente ablativas en pocas sesiones, con resultados muy positivos, como en el tratamiento del cáncer de pulmón, hígado, próstata o renal en estadios precoces”
Por su parte, la radioterapia moderna con fotones también tiene una precisión muy elevada y también está dando muy buenos resultados. En radiocirugía del sistema nervioso colocamos sistemas de inmovilización no invasivos en el cráneo que permiten en una sola sesión tratar 15 metástasis cerebrales. Las indicaciones de la radioterapia han aumentado mucho durante los últimos años. En casos que la radioterapia antes se planteaba con intención paliativa, gracias a su capacidad para administrar dosis sin dañar el tejido sano o hacerlo mínimamente, permite tener pacientes en tratamiento de metástasis que les seguimos hasta 10 años y continúan tratándose. Estos pacientes metastásicos muchas veces reciben varias veces a lo largo de su vida radioterapia en distintas localizaciones.
La radioterapia más novedosa que viene es la de fraccionamiento espacial (SFRT), que irradia de forma no homogénea a través de pequeños agujeros a modo de rejilla. La heterogeneidad entre puntos de dosis caliente y fría crea una estimulación de la respuesta tumoral que está mediada por el sistema inmune (efecto Bystander). De esta forma, administrando menos dosis en tejido sano y dosis más altas en algunos puntos concretos del tumor se consiguen respuestas espectaculares, sobre todo en tumores muy grandes (tumores bulky). En concreto, lo que más se utiliza ahora mismo es la terapia Lattice que permitir dar una dosis más baja en tumores muy grandes que no son resecables y en su interior esferas de dosis altas. Este pico de cambio de intensidad de dosis produce una reacción y una respuesta tumoral muy rápida.
“La radioterapia más novedosa que viene es la de fraccionamiento espacial, donde la heterogeneidad entre puntos de dosis caliente y fría crea una estimulación de la respuesta tumoral que está mediada por el sistema inmune”
Esta es una estrategia de investigación que ofrece oportunidades a aquellos pacientes que antes se consideraban que no eran resecables ni iban a responder a la quimioterapia. También se puede hacer con iones de carbono, que tienen una energía un poco más potente que los protones y hacen irradiaciones parciales a dosis muy altas en las zonas hipóxicas. Se trata de zonas poco oxigenadas y si somos capaces de dar dosis muy ablativas, aunque las de alrededor sean muy bajas, la respuesta también es muy buena. Actualmente, se está investigando mucho en este ámbito. La radioterapia en combinación con hormonoterapia e inmunoterapia tiene un camino por delante muy amplio.
¿Qué papel tiene la radioterapia en el tratamiento del cáncer?
La radioterapia juega un rol clave en el control local del cáncer y, si se consigue, la tasa de curación es mucho más alta. Los avances tecnológicos han permitido mejorar los resultados clínicos y reducir la toxicidad, lo que se traduce en tratamientos más eficaces y mejor tolerados por los pacientes.
“La radioterapia juega un rol clave en el control local del cáncer, lo que aumenta la tasa de curación”
¿Qué potencial ofrece la inteligencia artificial en oncología radioterápica y cuáles son los objetivos de la plataforma de IA que ha puesto en marcha SEOR?
En SEOR contamos con una plataforma de inteligencia artificial y queremos potenciar el big data. En oncología radioterápica a veces tenemos dificultad para financiación en ensayos clínicos y estudios de investigación, pero debemos aprovechar que tenemos una mina de oro en datos (Real World Data). Si aplicamos la IA de forma adecuada obtendremos una información muy valiosa de resultados clínicos reales y de muchos centros.
“Debemos aprovechar que tenemos una mina de oro en datos para la investigación en oncología radioterápica”
Además, la incorporación de la inteligencia artificial en la práctica diaria facilita cualquier proceso administrativo tedioso. En cuanto a la imagen, la IA ayuda a autosegmentar volúmenes de irradiación, calcular dosis, delimitar mejor dónde está el tumor e incorporar de una forma más ágil un PET, resonancia magnética o TAC para definir las áreas de hipoxia. En definitiva, la IA nos va a permitir diseñar diferentes volúmenes de irradiación adaptados a cada paciente y predecir la respuesta (radiómica), así como evaluar la respuesta a largo plazo mejor que ahora. Con la ayuda de la biopsia líquida analizaremos la enfermedad mínima residual en el ADN circulante después de los tratamientos de radioterapia.
Estamos en un contexto donde la incidencia de cáncer a nivel global y en personas jóvenes ¿Considera que el sistema de salud español está preparado para cubrir la demanda creciente de tratamientos de radioterapia?
Los avances en radioterapia van muy rápido y es necesario hacer un directorio más actualizado. Los proyectos de protonterapia van a requerir personal y ya se está planificando para poder estar preparados. En cuanto al número de profesionales, el año pasado conseguimos que el Ministerio de Sanidad aumentara casi un 10% el número de residentes que se forman cada año.
Los radiofísicos están negociando con el Ministerio la necesidad de que haya más profesionales para atender no solo los nuevos equipos de protonterapia, sino toda la nueva tecnología que se ha incorporado con el Plan Inveat y con la donación de la Fundación Amancio Ortega realizada de forma previa a la de los centros de protonterapia.
“La oncología radioterápica está un momento excepcional, pero la renovación tecnológica es imperiosa para evitar que en diez años estemos otra vez obsoletos”
Afortunadamente, en oncología radioterápica nuestros residentes están encontrando trabajo y no hay paro. Los servicios de oncología radioterápica crecen y las indicaciones cada vez se extienden más. También estamos presentes en los comités de tumores. No hay nadie más indicado para establecer indicaciones de radioterapia que el oncólogo radioterápico, que valora posibilidades que otros especialistas pueden no haberse planteado.
La oncología radioterápica está un momento excepcional, pero la renovación tecnológica es imperiosa para evitar que en diez años estemos otra vez obsoletos. Los tratamientos de radioterapia son coste-efectivos, requieren una inversión inicial cara pero su rentabilidad es muy alta. Estos equipos tratan a muchos pacientes y no tienen el coste que supone el fungible o fármacos que se administran de forma individualizada. La Administración es consciente de la necesidad de esta inversión porque se benefician muchos pacientes. El Sistema Nacional de Salud no puede permitirse que haya desigualdades en España, hay que garantizar el acceso equitativo a esta tecnología.
“Los tratamientos de radioterapia son coste-efectivos, requieren una inversión inicial cara pero su rentabilidad es muy alta”
¿En este momento se garantiza la equidad en el acceso?
Todavía hay algunas zonas de España que no tienen radioterapia, pero la mayoría de las provincias ya están planificando la posibilidad de tener equipos de radioterapia en los hospitales. En poco tiempo estarán también los Cancer Center, que van a ser centros de referencia oncológicos, y tenemos que diseñar estrategias para que todos los pacientes tengan las mismas oportunidades. Habrá tratamientos más complejos que no se puedan hacer en todos los hospitales, pero hay que asegurar que los tratamientos más complejos los puedan recibir todos los pacientes.
Los tratamientos de radioterapia son más cortos y traslados que antes suponían estar fuera de casa dos meses, ahora se reducen a cinco días. Además, en el caso de los centros de protonterapia, la distribución geográfica se ha decidido para garantizar un acceso equitativo también a los pacientes de las comunidades que no dispondrán de estos equipos.
¿Cuáles son los avances más destacados que se han presentado en el XXII Congreso SEOR y las líneas de investigación más prometedoras en radioterapia?
La radioterapia adaptativa es muy interesante desde el punto de vista de la tecnología, la incorporación de la imagen para personalizar y predecir respuestas, poder personalizar los tratamientos y ver qué paciente necesita más dosis de irradiación o menos.
También es muy importante todo lo que tiene que ver con la respuesta inmune de la radioterapia. Una línea de investigación atractiva es cómo potenciar los picos y valles de dosis y la heterogeneidad de los tratamientos de radioterapia espacial fraccionada. Además, se sigue avanzando en temas de braquiterapia, que es un pilar fundamental de una parte de los tratamientos de radioterapia en tumores ginecológicos, cérvix, próstata, mama o lesiones de cabeza y cuello.
“Una línea de investigación atractiva es cómo potenciar los picos y valles de dosis y la heterogeneidad de los tratamientos radioterapia espacial fraccionada”
La radioterapia intraoperatoria es otra técnica donde está habiendo avances destacados, con aceleradores portátiles que permiten hacerla en el propio quirófano y esterilizar el lecho quirúrgico mientras el paciente está siendo intervenido. Por tanto, hay una ventaja en ganancia de tiempo terapéutico para determinados pacientes que solo precisan esa dosis o como complemento a un tratamiento posterior.
Asimismo, hay muchas líneas de investigación relacionadas con la inteligencia artificial, la biopsia líquida, la posibilidad de detectar mecanismos de resistencia a los tumores o diferenciar qué es radionecrosis y qué no para poder crear fármacos que eviten estos mecanismos en algunos tumores.
Estamos haciendo una radioterapia más transversal desde el punto de vista de la investigación. El Instituto de Investigación en Oncología Radioterápica (IRAD) de SEOR y el Máster de investigación y oncología radioterápica para los residentes y adjuntos jóvenes buscan crear una cantera de oncólogos radioterápicos que se dediquen más a la investigación traslacional y puedan estar en centros de investigación. Queremos establecer acuerdos de colaboración para que estos centros tengan programas de radiobiología dentro de sus institutos y no se infravalore la posibilidad de investigar en oncología radioterápica. Los resultados terapéuticos que vemos son muy buenos y es importante avanzar en este ámbito porque necesitamos conocer mejor el funcionamiento de los diferentes esquemas de fraccionamiento y de la combinación con fármacos.
“Queremos crear una cantera de oncólogos radioterápicos que se dediquen más a la investigación traslacional y puedan estar en centros de investigación”
Gracias a la donación de la Fundación Amancio Ortega España va a ser un referente en protonterapia. ¿Cómo ve el futuro en este ámbito?
Desde SEOR se ha creado una plataforma multidisciplinar de protonterapia que va a permitir establecer los tiempos de una forma más organizada y seleccionar a aquellos pacientes que se van a beneficiar de una forma sustancial. Además, es clave diseñar ensayos clínicos para demostrar el beneficio que ofrece la protonterapia en una determinada patología, tal y como se ha hecho con otras tecnologías. Si aprovechamos esta oportunidad de oro podemos ser pioneros a nivel mundial en crear evidencia y demostrar los beneficios de la terapia de protones en determinadas patologías.
“Podemos ser pioneros a nivel mundial en crear evidencia y demostrar los beneficios de la terapia de protones en determinadas patologías”
Lo más importante es individualizar para garantizar que los pacientes reciban el mejor tratamiento posible. No debemos generar la inseguridad de que si a un determinado paciente no se le administran protones está recibiendo un peor tratamiento, porque no está demostrado científicamente que la protonterapia sea mejor en todos los tumores. En ocasiones la diferencia en efectividad es mínima o no compensa y el paciente puede tratarse mejor con otras alternativas. Los equipos de radioterapia en España son muy precisos y seguros y están consiguiendo muy buenos resultados, es raro el paciente que no responde.
¿Qué iniciativas lleva a cabo la SEOR para promover la formación continua y la colaboración multidisciplinaria en oncología radioterápica?
Tenemos la Escuela Avanzada de Oncología Radioterápica donde se recogen las propuestas docentes de formación continuada que hacen los grupos de trabajo de SEOR en relación con su tipo patología. A lo largo del año organizamos webinars y jornadas donde acuden los especialistas de cada una de estas áreas para actualizarse de estos temas. También existen diferentes foros de trabajo, como el de calidad y el de seguridad del paciente, de carácter formativo, cuyo propósito es mejorar todo lo relacionado con los índices de calidad en radioterapia o la implementación del nuevo decreto de seguridad y de calidad para el paciente.
“La oncología no puede trabajar en compartimentos estancos, el objetivo común es que el paciente mejore”
Además, colaboramos con otras sociedades científicas en el plan formativo y unos webinars periódicos llamados ‘Debería Saberlo’, donde los adjuntos jóvenes abordan temas periódicos para actualizar todas las innovaciones. También tenemos otro que se llama ‘Emprendedores’ con la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), donde participan los tutores y residentes para establecer un intercambio entre estas dos especialidades. La oncología no puede trabajar en compartimentos estancos porque el objetivo de las estrategias de tratamiento es el mismo, que el paciente mejore. Hay múltiples investigaciones sobre cómo combinar nuestras estrategias de tratamiento y esquemas de fraccionamiento con sus nuevos fármacos y la cirugía para mejorar resultados.
Por otro lado, tenemos la escuela europea de oncología radioterapia, que pertenece a la Sociedad Europea de Oncología Radioterápica (Estro), y cuenta con cursos de formación muy interesantes en nuevas tecnologías, investigación básica o cuidados oncológicos integrales. Desde SEOR participamos como directores y asistentes en estos cursos internacionales.
También estamos colaborando para hacer programas formativos con física médica, enfermería y los técnicos de radioterapia. Para que el servicio de oncología radioterápica funcione correctamente es necesario que incluya a todos estos profesionales. El médico diseña la estrategia de tratamiento, el físico hace los cálculos que le pide el oncólogo radioterápico, la enfermera cuida al paciente y el técnico de radioterapia hace el tratamiento diariamente.
“Para que el servicio de oncología radioterápica funcione correctamente es necesario que incluya también a física médica, enfermería y técnicos de radioterapia”
La responsabilidad que tienen los técnicos de radioterapia es altísima porque verifican diariamente que el tratamiento es correcto. Ahora se está creando una figura que es el gestor de imagen, que va a permitir agilizar estos procesos de radioterapia adaptativa, para que tengan más autonomía igual que en la imagen guiada. Los profesionales tienen que estar muy bien formados y para ello existen escuelas de técnicos de radioterapia en muchos servicios de oncología radioterapia de España. Estos profesionales se quieren equiparar con otros países con un grado superior que no existe en España. Durante el congreso SEOR se ha celebrado una jornada paralela para reivindicar que esta formación tenga un grado superior y el reconocimiento que se merece por su grado de responsabilidad.
