Redacción
El aumento de la población más envejecida incrementará la frecuentación hospitalaria. De mantenerse la tendencia actual, los ingresos en los servicios de Medicina Interna (SMI) se duplicarán en 2050 respecto de 2013 a expensas de pacientes con edades avanzadas, con mayor prevalencia de pacientes pluripatológicos, con fragilidad y dependencia, y en los que el propio proceso de hospitalización puede agravar su vulnerabilidad. Todo ello se ha debatido en la XI Reunión de Pacientes Crónicos Complejos – XV Reunión del GT Cronicidad y Pluripatología, que tuvo lugar los días 4 y 5 de octubre en Alcalá de Henares, en dónde se han presentado los estándares de calidad que deben reunir los Programas de Atención al Paciente Pluripatológico en el marco del proyecto SEMI Excelente de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).
Los expertos reunidos han destacado que si el sistema no mejora su eficiencia, calidad y legitimación social, en los próximos años se podrían producir importantes tensiones entre la capacidad de financiación del sistema sanitario público y los factores de crecimiento del gasto sanitario. Según las estimaciones del INE, se prevé que para 2055 la población de mayores de 65 años que actualmente se sitúa en el 20,4% del total, alcance un máximo del 30,5% y se calcula que la esperanza de vida para las personas con 65 años será de 22,7 años para los hombres, 3,6 años más que actualmente, y de 26,3 años para las mujeres, 3,3 años más, en el año en 2073.
El 34% de la población presenta, al menos un problema de salud crónico, porcentaje que alcanza el 77,6% en las personas de 65 y más años, siendo las enfermedades crónicas causantes del 60% de las muertes
En palabras de la Dra. Pilar Cubo, coordinadora del Grupo de Cronicidad y Pluripatología de la SEMI, “el aumento de la esperanza de vida, junto con la mejora en la atención sanitaria está asociada a un aumento de la prevalencia de patologías crónicas. El 34% de la población presenta, al menos un problema crónico, porcentaje que alcanza el 77,6% en las personas de 65 y más años, siendo las enfermedades crónicas causantes del 60% de las muertes a nivel mundial. La multimorbilidad, coexistencia de al menos de dos enfermedades crónicas, se ha definido como la ‘enfermedad crónica más común’ y su prevalencia aumenta con la edad, afectando a más del 60% de las personas de 65 años o más”.
Además ha contado como la multimorbilidad, cada ves está más presente, y los costes de atención médica tanto en adultos jóvenes como mayores son elevados. “En comparación con aquellos con enfermedades únicas, estos pacientes tienen más probabilidades de fallecer prematuramente, tener ingresos hospitalarios, peor calidad de vida y recibir múltiples medicamentos con las consiguientes dificultades de adherencia. Y este impacto de la multimorbilidad es considerablemente más alto de lo que se esperaría por los efectos sumados de cada patología crónica, debido a que influyen otros aspectos, como la presencia de sarcopenia, desnutrición o fragilidad, el grado de dependencia para las actividades de la vida diaria, el estado psicoafectivo o determinantes sociales y económicos”.
Las enfermedades cardiovasculares, renales y metabólicas, son patologías muy prevalentes en esta población y requieren de un abordaje holístico e integral como el que desempeñan los médicos internistas
El propio concepto de pluripatología, tal y como ha señalado la Dra. Cubo, surgió de la necesidad de “un abordaje más integral a una población de personas con multimorbilidad, y de identificar a aquellos que tienen una frecuente demanda de atención en distintos niveles asistenciales, difícilmente programable, por agudizaciones y aparición de patologías interrelacionadas que agravan la situación del paciente, con un deterioro funcional progresivo y alto riesgo de caer en la cascada de la dependencia y la discapacidad”.
También, ha destacado que en los últimos años se ha introducido el concepto de paciente crónico complejo, o pacientes con necesidades de atención complejas, que además de la complejidad clínica, incorpora otros aspectos relevantes, como determinantes socioeconómicos de la salud, la cultura, el medio ambiente, el comportamiento del paciente y el uso de servicios de salud.
“Con un abordaje multidimensional, liderados por médicos internistas, los pacientes pluripatológicas han mostrado mejores resultados en salud, y con una mayor optimización de los recursos sanitarios”
En la actualidad, el 60% de los pacientes de los servicios de medicina interna españoles son crónicos complejos y el 40% pluripatológicos. El perfil es de más edad, con más deterioro funcional, el 60% tienen un grado elevado de dependencia para las actividad de la vida diaria, y por lo tanto una demanda mayor de la persona cuidadora, con alto riesgo de reingreso y de fallecimiento al año 44%.
Durante la reunión se comentó la pluripatología y las necesidades complejas que surge del envejecimiento de la población, como el sistema sanitario tradicional no es adecuado para personas pluripatológicas, llevando al aumento de más citas medicas, más pruebas y prescripciones de fármacos. En este sentido, la Dra. Cubo ha indicado que “con un abordaje multidimensional, liderados por médicos internistas, han mostrado mejores resultados en salud, y con una mayor optimización de los recursos sanitarios”.
Triple desafío en la cronicidad compleja
La osteoporosis, la sarcopenia y la desnutrición son tres entidades interrelacionadas, que comparten factores de riesgo comunes, y conducen a la morbilidad y la mortalidad en las personas que las padecen. La sarcopenia, baja cantidad o calidad muscular y de fuerza muscular, se asocia a una predisposición mayor a tener caídas y a deterioro funcional, y la osteoporosis, disminución de masa ósea, tiene como complicación más grave, las fracturas óseas. En ambos casos, hay por lo tanto “un riesgo mayor de desarrollar dependencia funcional lo que impacta negativamente en la calidad de vida de las personas”.
Durante mucho tiempo la sarcopenia se relacionó sólo con el envejecimiento, actualmente se conoce que su desarrollo comienza en etapas anteriores y está presente en personas con determinadas enfermedades crónicas, como la insuficiencia cardiaca, la enfermedad renal crónica o la diabetes mellitus tipo 2.
La osteoporosis, la sarcopenia y la desnutrición son tres entidades interrelacionadas, que comparten factores de riesgo comunes
En muchas de estas enfermedades crónicas también está aumentado el riesgo de padecer osteoporosis, y por lo tanto en un paciente pluripatológico, pueden coexistir ambas. Por otro lado, la inactividad física, ya sea debido a un estilo de vida sedentario o a la inmovilidad o la discapacidad relacionada con la enfermedad crónica, y la polifarmacia, producen un aumento de la frecuencia de sarcopenia y de osteoporosis.
En los pacientes con patologías crónicas y pluripatológicos, y en los de edad avanzada, es preciso realizar una detección precoz de la sarcopenia, la osteoporosis y la desnutrición, y hacer una valoración integral multidimensional de la persona, para hacer un abordaje integral del problema
Muchas de estas patologías crónicas afectan al estado nutricional, lo que se conoce como Desnutrición Relacionada con la Enfermedad (DRE). Por lo tanto, en los pacientes con patologías crónicas y pluripatológicos, y en los de edad avanzada, es preciso realizar una detección precoz de la sarcopenia, la osteoporosis y la desnutrición, y hacer una valoración integral multidimensional de la persona, para hacer un abordaje integral del problema.
Pacientes polimedicados
En España, un 27,3% de las personas mayores de 65 años están polimedicadas y se conoce que existe una relación directa entre el número de fármacos prescritos y la prevalencia de errores de prescripción, interacciones medicamentosas y un incremento de los resultados adversos.
Por eso, es necesario realizar de forma periódica una revisión sistemática del tratamiento con el paciente y/o la persona cuidadora y valorar la adherencia al tratamiento, un aspecto de particular interés en el caso de enfermedades crónicas, donde el incumplimiento terapéutico puede llegar a ser del 50%. Las prescripciones de nuevos fármacos deben realizarse basadas en la evidencia científica, pero también “deben estar ajustadas a la situación funcional, cognitiva y pronóstica, ya que estos matices pueden modificar la relación riesgo-beneficio del fármaco”.
Soledad no deseada
Durante esta reunión también se abordó la incidencia y el impacto de la soledad no deseada sobre la salud de las personas. En España, hay cerca de 4,7 millones de hogares unipersonales, 2 millones de los cuales, corresponden a personas mayores de 65 años y la mayoría mujeres, lo que produce graves consecuencias para la salud y el bienestar. La falta de conexión social conlleva un riesgo equivalente, o incluso mayor, de muerte prematura al asociado con otros factores de riesgo más conocidos, como el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, la inactividad física, la obesidad y la contaminación del aire.
