Juan León García / Palma de Mallorca
La interrelación entre los síndromes mielodisplásicos y las comorbilidades asociadas a cada paciente exige de un mayor conocimiento que, a día de hoy, tiene un largo camino por delante. “Hoy por hoy, no tenemos capacidad de medir impacto de estas comorbilidades en la historia natural de la enfermedad. Y que sean clave en el cambio del pronóstico de nuestros pacientes”, ha expresado el Dr. Guillermo García-Manero, del MD Anderson Cancer Center de Houston (Estados Unidos) durante la VI Conferencia magistral Ciril Rozman del Congreso Nacional de Hematología, Hemoterapia, Trombosis y Hemostasia 2024.
El hematólogo mallorquín ha ofrecido este jueves una visión profunda de la situación en la que se encuentran estas enfermedades. El conocimiento de su etiología y características ha avanzado especialmente en la última década, pero aún queda evidencia que aportar en lo que atañe a las comorbilidades que padecen los pacientes diagnosticados con síndromes mielodisplásicos, generalmente personas de avanzada edad.
De entre las más habituales, el Dr. García-Manero ha mencionado las enfermedades cardiovasculares. De hecho, este tipo de pacientes, sea cual sea su comorbilidad asociada, presentan peor pronóstico. “Mucho peor de lo esperado”, ha enfatizado.
En este sentido, el conocimiento y la integración de los datos moleculares de estas patologías se han ido incorporando al contexto clínico de la enfermedad. Así, se determinó a aquellos diagnosticados con una citopenia idiopática con significancia no determinada (ICUS, en inglés) y a los que presentaban una hematopoyesis clonal con potencial indeterminado (CHIP). Esto permitió asociar ambos síndromes: pacientes con ICUS empezaban a tener clonalidad (CHIP/ICUS).
El conocimiento y la integración de los datos moleculares de estas patologías se han ido incorporando al contexto clínico de la enfermedad
Este rasgo es un proceso “asociado al envejecimiento” y, en el caso cardiovascular, ha citado al Dr. Valentín Fuster, una de las mayores eminencias mundiales en este campo, quien ya sugirió por primera vez la posibilidad de que hubiese un cruce entre mielodisplasia y enfermedad cardiovascular. Es decir, que la inflamación localizada en un tejido particular del corazón podría estar relacionada a una patología de origen hematopoyético. La “clave”, ha añadido el Dr. García-Manero, radica en si al tratar la enfermedad hematológica para bajar el porcentaje de blastos o subir los niveles de inmunoglobulina, se aprecia una disminución en el tejido coronario inflamado u otros que presentasen esa inflamación.
Pero la “carencia de ensayos clínicos hoy” impide tener suficiente capacidad para “medir el impacto de los tratamientos en las comorbilidades”. En cualquier caso, el futuro de la curación de los síndromes mielodisplásicos (título elegido para su conferencia) deberá hacer “énfasis” en la relación entre ambos conceptos.
Perfil genómico
Sin embargo, en la actualidad el catálogo de perfiles genómicos sí que permite definir de manera “muy precisa” qué comorbilidad se asocia a qué mutaciones específicas se dan en las proteínas. Así, en el caso cardiovascular, suele darse en P3A; en endocrina, en TP53. Es, ha completado, una “concordancia molecular” entre mielodisplasia y comorbilidad.
Para determinarlo, en EEUU ya existen clínicas de CHIP/CCUS para identificar y entender mejor a este tipo de pacientes y, así, diseñar mejores ensayos clínicos. Las historias naturales de pacientes con síndrome mielodisplásico pero con distintas afecciones, ha insistido, puede ser muy diferente.
El Dr. García-Manero ha ofrecido esta ponencia magistral bajo la moderación de la Dra. M.ª Victoria Mateos Manteca, presidenta de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH); el Dr. Joan Carles Reverter Calatayud, presidente de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH); y las presidentas de los comités científicos de ambas sociedades, la Dra. Anna Sureda Balari y la Dra. M.ª Teresa Álvarez Román.
Hipometilantes
El recorrido en la búsqueda de tratamientos cada vez más eficaces y seguros en este grupo de patologías ha dado con las terapias más estables hasta la fecha: los hipometiladores. Tanto es así que su aparición llevó asociado el acuñamiento de una nueva afección: el fallo metilador. O, en otras palabras, la interacción de un agente terapéutico nuevo que, por sí solo, crea una “entidad nosológica nueva” y que hace que todos los pacientes diagnosticados sean “totalmente refractarios” a todos los tratamientos disponibles.
No obstante, a lo largo de las últimas décadas se han ido probando combinaciones de fármacos innovadores y tratamientos estándar. Por ejemplo, con la llegada de inhibidores como vorinostat o medicamentos como la azacitidina, en la que llevan “15 años tratando de mejorar resultados”.
El conferenciante ha hecho un repaso además por la literatura científica disponible. Estudios clínicos como Ascertain, de fase III, indagan en los resultados que ofrecen los tratamientos orales; los más recientes, ha apuntado, se centran en la combinación de decitabina con otros compuestos, como cedazuridina. Según ha señalado, en el caso de MD Anderson, están especialmente centrados en utilizar los fármacos ya existentes “de manera diferente”. “El mensaje son las combinaciones, cómo podemos combinar receptores con inhibidores”. Por ejemplo, azacitidina con venetoclax, con una mayoría de respuestas positivas y una supervivencia “mucho mayor” con este tratamiento en primera línea.
