Gema Maldonado Cantero
Las personas que reciben atención en las unidades de medicina interna representan el 65% del total de pacientes que se pueden beneficiar de los cuidados paliativos. Son pacientes crónicos, suelen ser mayores y con varias comorbilidades en estado avanzado. No responden habitualmente al perfil que suele asociarse con los cuidados paliativos: una persona con un cáncer en situación terminal. Entre el 20-30% de los pacientes ingresados en unidades de agudos se encuentra en situación paliativa pero no siempre se los identifica.
Los médicos internistas, que tratan a la inmensa mayoría de estos pacientes, no dudan de que hay que hacer extensivos los cuidados paliativos a los pacientes con enfermedades crónicas avanzadas y, además, combinarlos con tratamientos activos, según el caso; no se trata de ofertar paliativos únicamente en los últimos días de la vida, sino planificar cuidados y consensuar, al tiempo que pueden administrarse terapias que modifiquen la enfermedad o la controlen.
Los cuidados paliativos planificados no llegan a la mayoría de los pacientes con enfermedades crónicas avanzadas
Pero esa no es la realidad en el Sistema Nacional de Salud. Los cuidados paliativos planificados no llegan a la mayoría de los pacientes con enfermedades crónicas avanzadas, tal y como han puesto sobre la mesa los médicos internistas, que han dedicado una parte importante de su reciente Congreso Nacional de Medicina Interna en Gran Canaria a esta cuestión, y que se postulan para abanderar y liderar los este tipo de cuidados desde la visión que aporta la medicina interna.
¿Por qué hacer cuidados paliativos en medicina interna? “Es una disciplina central en la atención a pacientes con enfermedades complejas y crónicas. Y aquí es donde radica nuestra importancia”, defendió el Dr. Miguel Ángel Núñez Viejo, internista del Complejo Universitario de Ourense. Pero también advirtió de que falta formación y adaptación al manejo de pacientes crónicos al final de la vida entre los internistas, que tienden a dar atención médica “desproporcionada” que puede llevar incluso a la obstinación terapéutica.
El 60% de los pacientes recibieron tratamiento antibiótico en su última semana de vida, el 40% los recibió el mismo día de su muerte
Un reciente estudio basado en encuestas realizadas en unidades de medicina interna indica que el 60% de los pacientes recibieron tratamiento antibiótico en su última semana de vida, el 40% los recibió el mismo día de su muerte, casi el 70% recibía sueroterapia y hasta el 12% mantenía la sonda nasogástrica ese mismo día. Uno de cada cuatro internistas que respondió a esa encuesta cree que la atención en materia de cuidados paliativos es, en general, mala o muy mala, y uno de cada tres admitió que sus conocimientos sobre este tipo de cuidados son malos o muy malos.
No siempre resulta fácil identificar el momento en el que el paciente debería ser candidato a recibir cuidados paliativos, por lo que el especialista recordó a sus compañeros la importancia de medir la fragilidad y recomendó la herramenta Necpal 4.0 para identificar qué pacientes cumplen criterios de terminalidad. “Creo y defiendo firmemente que el enfoque de la medicina interna es el óptimo para este tipo de pacientes porque somos una especialidad capaz de orientar todos los problemas de nuestros pacientes bajo una visión global”, concluyó.
Uno de cada cuatro internistas cree que la atención en materia de cuidados paliativos es, en general, mala o muy mala, y uno de cada tres admitió muchas carencias en sus conocimientos sobre este tipo de cuidados
¿Qué pueden aportar los internistas en las unidades de cuidados paliativos? Más allá de la visión de cuidados integrales de su especialidad, “estamos acostumbrados a liderar equipos paliativos, a optimizar recursos, manejamos las complicaciones y la atención a largo plazo y tenemos adaptabilidad”, afirmó la Dra. Raquel Barba Martín, jefa de área médica en el Hospital Universitario Rey Juan Carlos de Móstoles, “con todo esto, tendremos que ser nosotros quienes demos un paso adelante en cuidados paliativos”.
“Vamos a detectar con mayor facilidad quiénes necesitan estos cuidados porque estamos acostumbrados a tratar a los pacientes complejos, estamos acostumbrados a coordinar y tomar decisiones desde el principio y que haya un equipo que se haga cargo de estos pacientes reduce el burnout de los compañeros: saber que tienen a alguien que sabe cómo hacer el trabajo de paliativos ayuda a que el resto de especialidades, y los propios compañeros de interna, reduzcan su sobrecarga emocional y ética”, explicó.
Dra. Elia Martínez: “Hay que tratar de desvincular los cuidados paliativos del final de vida y va a costar”
¿Cómo saber cuándo es el momento de reunirse con el paciente y con las familias para hablar de cuidados paliativos? Este es un aspecto crítico para la presidenta de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (Secpal), Elia Martínez Moreno. Oncóloga médica en el Hospital Universitario de Fuenlabrada, defiende la medicina interna como una especialidad clave en el liderazgo de los cuidados paliativos y de su adaptación a las necesidades del paciente, que no siempre está en sus últimos días. “Hay que tratar de desvincular los cuidados paliativos del final de vida y va a costar“, admitió.
Identificar ese momento de inicio de cuidados paliativos se complica porque “el pronóstico de muchas enfermedades avanzadas aún es incierto”, por eso cree que “puede ser compatible y sincrónica una terapia que modifica la enfermedad y otra que alivia”. En este proceso, es necesario llevar a cabo la planificación de forma anticipada el cuidado, la coordinación interdisciplinar y la gestión de enfermedades concomitantes.
“Puede ser compatible y sincrónica una terapia que modifica la enfermedad y otra que alivia”
“Si los acompañamos desde antes, podemos conseguir una planificación anticipada de cuidados, un proceso voluntario, participativo, con una discusión entre le profesional y el paciente y su familia sobre los cuidados futuros que va a recibir”, explicó la presidenta de Secpal. Y para conseguirlo, uno de los pasos que dar es “incluir formación en paliativos en la formación de los médicos intensivistas”, concluyó.
