Gema Maldonado Cantero
La desigualdad social es uno de los factores que van a marcar la salud que tengamos a lo largo de nuestra vida. Los determinantes sociales de la salud están ahí, la academia los conoce, pero las políticas públicas de sanidad y de otras áreas, aún no están incluyéndolos como deberían. Los efectos de haber nacido en un barrio u otro, en un entorno urbano o en uno rural, en un tipo de ciudad con unos procesos urbanos específicos o en otra marcan diferencias en la salud y también en las necesidades de la comunidad.
De todo esto habla con iSanidad el Dr. Manuel Franco, epidemiólogo y profesor de investigación del Ikerbasque en Basque Centre for Climate Change Research BC3 y Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health. Hace unas semanas presentó en el Ministerio de Sanidad uno de los primeros análisis en España sobre la equidad de los servicios de atención primaria desde una perspectiva de los determinantes sociales de la salud, donde propone, junto a un equipo de profesionales y representantes de organizaciones sociales, cambios que amplían la visión de lo que debe ser el primer nivel asistencial y sus centros de salud.
¿Cómo debería ser un centro de salud en una zona urbana desfavorecida para que pudiera atender las necesidades de su comunidad incluyendo prevención, promoción de la salud y salud comunitaria?
La pregunta es como la carta de los Reyes Magos, pero está bien pensar en qué nos gustaría tener porque lo creemos y porque la ciencia y la evidencia así lo avalan. Ese centro de atención primaria debería tener diferentes profesionales que atienden a las necesidades exactas de esa población desde la unión sociosanitaria de los datos y del perfil sociodemográfico y de necesidades sanitarias de la población concreta a la que atiende.
«Los profesionales de atención primaria deberían salir a la comunidad: a escuelas, mercados, centros de deporte, centro de día para mayores y parques, porque ahí es donde se protege la salud»
Sería un centro de salud donde realmente se promociona la salud, no con una visión reactiva a la enfermedad, sino con una visión comunitaria, y eso es muy complicado, porque supone un cambio de paradigma: la ciudadanía entra en el centro de salud no para solucionar un problema de enfermedad, sino para buscar salud. Así que los profesionales de atención primaria también deberían salir a la comunidad: a escuelas, mercados, centros de deporte, centro de día para mayores y parques, porque ahí es donde se protege la salud.
Y esto no es descabellado, ya en muchos países los parques públicos se utilizan para hacer actividad física, sobre todo para los mayores, porque los jóvenes y adultos ya sabemos dónde buscar actividad física, pero las personas mayores que no han hecho deporte nunca necesitan encontrar en el parque actividades como petanca, taichí o baile, por ejemplo. Todo esto es complejo, pero es salud pública.
También debería ser un centro de salud abierto a población recién llegada, migrante, que entienda el bagaje cultural y de barreras del lenguaje de una familia que acaba de llegar de Marruecos y no habla castellano. Esto es parte de la atención primaria que debería ser del presente y es la atención primaria del futuro, si queremos que funcione.
«Lo importante no es tanto qué personal debe trabajar en el centro de salud sino qué servicios se prestan»
Y para esta idea de centro de salud, ¿Qué perfiles profesionales habría que incluir en atención primaria?
Ya hay ejemplos e iniciativas. Por ejemplo, en Cataluña trabajan ya en centros de atención primaria trabajan fisioterapéuticas, trabajan profesionales de salud mental, nutricionistas y los equipos habituales de atención primaria. Pero, lo importante no es tanto qué personal debe trabajar ahí sino qué servicios se prestan. Lo que necesitamos es atender las necesidades de salud y de enfermedad de nuestra población.
No deberíamos entrar en esa discusión sempiterna de quién tiene que hacer el control de la diabetes o de la hipertensión, si es o no el personal de enfermería. Lo importante es que las personas diabéticas en España estén controladas y la realidad es que están peor controladas que en Estados Unidos, cuyo sistema sanitario es un desastre. La cuestión no es si es la médica, el enfermero o la nutricionista quien está controlando esos parámetros, la clave es que la hipertensión esté controlada porque es factor de riesgo número uno del ictus, que nos crea personas con dependencia o que nos mata.
¿Cómo afectan los procesos urbanos a la salud de las personas y cómo se pueden tratar estos problemas en la atención primaria?
Los profesionales de atención primaria son muy conscientes de qué tienen que atender dependiendo del barrio en el que están. El porqué, quizás no son muy conscientes. Es una pregunta muy complicada para contestar en unos minutos. Pero cada vez somos más conscientes de que la ciudad es muy dinámica, muy cambiante. Lo importante es pensar que la ciudad debe estar hecha para proteger nuestra salud, para promover nuestra calidad de vida y nuestro bienestar y no lo contrario. Y eso es fundamental.
«Lo importante es que las personas diabéticas o con hipertensión en España estén controladas y la realidad es que están peor controladas que en Estados Unidos, cuyo sistema sanitario es un desastre»
Tenemos mucho conocimiento de qué nos enferma: la contaminación, el ruido, la falta de parques, que solo haya fast food a nuestro alrededor, que les den comida chatarra en el comedor a nuestros hijos y que no tengamos acceso a la atención primaria. Ya tenemos este conocimiento y tenemos la evidencia, pues no lo permitamos. Y todo esto va más allá de la atención primaria y es una complicación enorme de la salud pública, pero es una realidad que todos entendemos; sabemos que no es lo mismo vivir en una ciudad que en otra ni en una parte de la ciudad o en otra.
¿Sabemos cómo abordar los efectos del cambio climático en la salud desde un centro de atención primaria?
Los efectos del cambio climático en la salud, por desgracia, todavía estamos por verlos y estudiarlos, estamos investigando. Pero ya tenemos ciertos hechos y datos irrefutables: el aumento de la temperatura se relaciona con una mayor mortalidad de nuestros mayores, y dentro de este grupo no afecta a todos por igual; aquellos que viven solos, mujeres mayores, personas que no tienen una vivienda adecuada para las altas temperaturas (o para las bajas), gente que no tiene vacaciones, etc. A todas estas personas tenemos que protegerlas y todavía no estamos haciendo bien los deberes en este sentido. Queda mucho por estudiar y mucho por hacer.
«Tenemos mucho conocimiento de qué nos enferma: la contaminación, el ruido, la falta de parques, que solo haya fast food a nuestro alrededor y no tener acceso a la atención primaria. No lo permitamos»
¿Desde las políticas públicas se están teniendo realmente en cuenta los determinantes sociales de la salud?
Aún falta mucho. Una cosa es conocer y admitir que los determinantes sociales son una realidad y que haya un marco teórico y de conocimiento dentro de la medicina y de la salud pública, y otra es actuar en consecuencia. Ahí falta todos ejes de desigualdad. En nuestra sociedad nos organizamos por ejes que nos dividen entre hombres y mujeres, entre ricos y pobres, entre gente que tiene vacaciones y gente que no tiene vacaciones, entre quienes pueden teletrabajar y quienes tienen que cruzarse todo Madrid o Barcelona para llegar a su puesto de trabajo, esto en la pandemia era clave.
Esa es la realidad en la que se distribuye la salud y la enfermedad en nuestra población. Por eso ya no nos vale de nada decir que en España el 50% somos obesos, ya que hay barrios donde apenas existe la obesidad. Hay comunidades autónomas, provincias concretas que tienen un tercio de la obesidad que tienen otras. Nada está distribuido de manera homogénea, o somos conscientes de eso o nos estamos contando un cuento.
«Ya no nos vale de nada decir que en España el 50% somos obesos, ya que hay barrios donde apenas existe la obesidad. Nada está distribuido de manera homogénea, o somos conscientes de eso o nos estamos contando un cuento»
El Ministerio de Sanidad prepara un nuevo Plan de Acción de Atención Primaria. ¿Tiene confianza en que los cambios que requiere la atención primaria y que se plasman en el informe Hacia la Equidad en Salud: propuestas para transformar la atención primaria en España, que usted ha coordinado, se lleven a la práctica a corto plazo?
Los cambios sociales y profundos, y este de la atención primaria es uno, no pasan ni en un año ni en dos años, pasan en mucho tiempo. Porque somos muchas las personas involucradas en el cambio, y los medios de comunicación sois uno de los factores de cambio. Es muy importante que hayamos hecho este trabajo y que lo hayamos traído al Ministerio de Sanidad y será una gota más de trabajo que se pueda desarrollar como país.
Es importante que el trabajo se haya hecho con la perspectiva, la participación y el diseño con que lo hemos hecho y que ahora se traslade a las comunidades autónomas, en las sociedades científicas, a las organizaciones profesionales, a los medios de comunicación, etc. Este informe tiene vocación de no quedarse en una estantería, sino que vaya adelante y eso es lo que vamos a intentar.
