Antonio G. García, médico y catedrático emérito de la Universidad Autónoma de Madrid y presidente de la Fundación Teófilo Hernando
¿Cuánta farmacología debemos enseñar a los estudiantes de medicina, protagonistas de la prescripción de medicamentos a sus futuros pacientes? En relación con esta pregunta, don Teófilo Hernando, el adelantado de la farmacología española, opinaba que no se debía enseñar toda la farmacología que se sabía, sino los conceptos básicos que orientaban correctamente el acto médico terapéutico. Si esta idea ya estaba en la mente de profesores cabales, caso de don Teófilo, hace 100 años cuando la farmacología todavía era un embrión, imaginen la situación actual, una jungla farmacoterápica en la que el médico no puede abrirse camino a machetazos, sino estando al día de los vertiginosos avances farmacológicos y usando su juicio crítico y capacidad reflexiva en la selección de fármacos.
En 1920, Don Teófilo Hernando, el adelantado de la farmacología española, ya enseñaba dos enfoques de la farmacología: la general o fundamental en tercer curso de Medicina y la terapéutica clínica en sexto curso
En el libro De fármacos y palabras, que acaba de editar la Fundación Teófilo Hernando, recogí las opiniones de la ACP (acrónimo del inglés, American College of Physicians), que reconocía hace ya 30 años la necesidad de mejorar la educación de los estudiantes de Medicina y los médicos, con el fin de que practiquen una prescripción racional y razonada de fármacos, en el tratamiento de sus pacientes. Proponía «incrementar las enseñanzas farmacoterápicas en el currículum de las facultades de medicina y en la formación práctica durante el internado rotatorio. Casi toda la enseñanza de la farmacología tiene lugar actualmente en la facultad antes del contacto del alumno con la medicina clínica, ofreciéndole así soluciones a problemas cuya existencia todavía desconoce. Aunque ese aprendizaje farmacológico temprano es fundamental, debe exponerse más adelante al alumno a ciclos de farmacología clínica durante los dos últimos cursos de la licenciatura, o incorporando discusiones farmacológicas a los programas clínicos de esos cursos, incluyendo conceptos farmacocinéticos, dosificación individual de medicamentos, evaluación de nuevas terapéuticas en ensayos clínicos serios y contrastar las fuentes de información de la industria farmacéutica con la literatura científica internacional. Los residentes están en la misma necesidad de programas de terapéutica y farmacología clínica».
Siempre me ha sorprendido el hecho de que muchas ideas que parecen originales cuando se presentan, ya se han expresado hace años por mentes privilegiadas a las que, con posterioridad, no se les da el debido crédito. Tal es el caso de esta propuesta de la ACP estadounidense arriba esbozada, que ya fue no solo sugerida sino también implementada por don Teófilo Hernando en el primer tercio del siglo XX. Así, sobre las enseñanzas de la farmacología básica y clínica cabe señalar que ya en 1920, por primera vez en la universidad española (y probablemente también en la europea y estadounidense), don Teófilo enseñaba farmacología general y experimental a los alumnos de tercer curso, y después la terapéutica clínica (más tarde rebautizada como farmacología clínica) en el último curso de la carrera de Medicina. Don Teófilo había logrado que el Ministerio de Instrucción Pública creara una asignatura de clínica terapéutica en la Universidad Central de Madrid (hoy Complutense), que cristalizó en una Real Orden de 5 de noviembre, publicada en la Gaceta del 13 de diciembre de 1919.
Aducía Hernando que, en tercer curso, apoyándose en la fisiología, el estudiante podía asimilar mejor las propiedades de los fármacos
Don Teófilo Hernando abundaba en esta idea en el prólogo que escribió en 1930 para la primera edición del texto de Terapéutica y Farmacología Experimental de su discípulo Benigno Lorenzo Velázquez; insistía en el hecho poco práctico de que la terapéutica se estudiara en el tercer curso, «cuando los alumnos no tienen preparación clínica y, por tanto, no es posible que se den cuenta de las indicaciones de los remedios en enfermedades que no conocen ni de nombre. Por ello, hemos trabajado y por fin se ha conseguido, que haya dos cursos de farmacología. El curso dedicado a los remedios, sus propiedades y su acción en el organismo: estudio que debe ir inmediatamente después de la fisiología para que esta le sirva de base, y a su vez, la farmacología experimental constituya un complemento y una ampliación de la misma fisiología. Finalmente, en el último curso, cuando ya los estudiantes tengan conocimientos de farmacología y de clínica médica, se estudiará la clínica terapéutica, que naturalmente será una clínica médica más».
Don Teófilo abundó en estas ideas muchos años después, en una comunicación que hizo en 1974 en la Real Academia Nacional de Medicina. En esa fecha, dos años antes de morir, confesaba ante los académicos: «Siempre he vivido interesado por la farmacología, pero fue causa de mi máxima preocupación desde el día en el que, hace ahora justamente 62 años, se me confió la enseñanza de la entonces denominada Terapéutica, Materia Médica y Arte de Recetar». La importancia que don Teófilo confería a la enseñanza de la farmacología la basó en una frase contundente: «Constituye la razón de la existencia del médico, cuya misión, final y delicada, después de explorar minuciosamente al enfermo, es aconsejarle el remedio o los remedios adecuados. Todo consejo es un fármaco: desde el antibiótico que cura o el analgésico que alivia, hasta la palabra, no solo capaz de aliviar y curar, sino incluso de producir una reacción adversa por un mecanismo semejante al de cualquier medicamento».
En sexto curso, cuando ya el estudiante de medicina estaba familiarizado con la patogenia de las enfermedades, Hernando aseguraba que podía comprender con más criterio los tratamientos farmacológicos de las mismas
Don Teófilo matizaba que antes de 1920 no había existido una enseñanza oficial de la farmacología clínica, ni en España ni en las universidades de otros países. Don Teófilo apunta: «Es más, en el informe publicado por la OMS en 1970 se leen palabras semejantes, si no son idénticas, a las empleadas por mí en 1919 y también a las siguientes, que escribí en 1930: Se dirá que en las clínicas médicas se estudian también los tratamientos, pero sin que constituya una crítica para los profesores de clínica; la verdad es que tratan con minucia todo lo que precede, pero salvo algunas excepciones, al llegar al tratamiento se limitan a decir: a este enfermo…digital, yoduros, codeína, un hipnótico… dejando al interno últimamente llegado que ponga una fórmula, ya tradicional en cada clínica, que pronto aprende el personal adscrito a ella». La OMS, en su informe 446 de 1970, dice algo parecido: «La farmacología fundamental suele enseñarse como disciplina preclínica. Es indudable su valor científico y educativo, pero no puede enseñarse debidamente el empleo terapéutico de los medicamentos a un estudiante que todavía no posee conocimientos sobre las enfermedades ni sobre los efectos de los preparados farmacéuticos. En cambio, en muchas facultades de medicina, durante los estudios clínicos, apenas oye hablar el estudiante de la utilización terapéutica de los medicamentos, si se exceptúan quizá algunas observaciones incidentales al terminar la visita a una sala o en la presentación de enfermos».
Don Teófilo desgrana en su ponencia las funciones de la farmacología clínica, las limitaciones de la extrapolación de datos de laboratorio al enfermo, los descubrimientos de nuevos medicamentos realizados en centros de investigación, pero mayoritariamente en la industria farmacéutica, los ensayos clínicos y habla, incluso, de la farmacogenética y de una farmacología individualizada. Finaliza don Teófilo su ponencia de 1974 en la Real Academia Nacional de Medicina expresando un deseo que todavía hoy, 37 años después, se ha cumplido muy parcialmente: «Dada la importancia de la farmacología clínica, docente y científicamente, creemos en la necesidad de la existencia de un equipo farmacológico clínico y experimental completo en los grandes hospitales». De hecho, en 1971, el profesor Jesús Flórez creó el primer Servicio de Farmacología Clínica en el Hospital Marqués de Valdecilla de Santander. Hoy, los grandes hospitales cuentan con un Servicio (o Unidad) de Farmacología Clínica.
Curiosamente, en los años de 1990 el Colegio Americano de Médicos proponía varias iniciativas para mejorar la formación farmacoterápica de estudiantes y médicos; esas iniciativas ya las había formulado y las había puesto en práctica don Teófilo 70 años antes
Tras los catastróficos avatares de la Guerra Civil, las ideas liberales de don Teófilo se castigaron con la retirada de su cátedra en la Universidad Central y su exilio durante unos años a París, junto con otros de sus amigos intelectuales, como José Ortega y Gasset, Gregorio Marañón y tantos otros. Cuando regresó, ya no pudo continuar su original y rompedora labor docente en farmacología general preclínica y en farmacología clínica. Esta última cayó en el ostracismo hasta que en los años de 1980 y 1990 se incluyera de nuevo en sexto curso primero y, más tarde, en quinto. Pero en el Reino Unido y en los Estados Unidos la farmacología clínica empezó a tomar cuerpo 30 años antes. ¿No es paradójico que en países anglosajones se adelantara la introducción de la farmacología clínica en más de 30 años con respecto a España, cuando un español, Hernando, ya la enseñaba en sexto curso en 1920? ¿Se ha dado el crédito debido a don Teófilo por sus novedosas innovaciones en educación médica y, particularmente, en farmacología? No, seguro que no. Que no le conceda ese justo crédito el mundo anglosajón es comprensible; quizás ni hayan sabido nunca quien fue don Teófilo Hernando Ortega. Pero que ese crédito se le haya negado en España retrata muy bien el talante cainita o ignorante del español. Solo recientemente se ha dado el debido crédito a don Teófilo en una monografía publicada en la revista Pharmacological Research con el impulso editor de los profesores Valentín Ceña (Universidad de Castilla-La Mancha) y Maribel Lucena (Universidad de Málaga), sobre la historia de la farmacología española.
Actualmente, la asignatura de farmacología clínica se imparte en la mayoría de las facultades de medicina españolas (alrededor de 40). Pero lo que sí sé es que en la Facultad de Medicina de la Universidad de Alicante, que inició su camino en los años ochenta, tras un paréntesis de 30 años en que se trasladó a la recién creada Universidad Miguel Hernández, no se ha introducido la farmacología clínica en los cursos clínicos de la nueva Facultad.
Hoy, el currículo de los estudios médicos, en la mayoría de las universidades, incluye dos asignaturas, la farmacología básica o general en tercer curso y la farmacología clínica (la terapéutica clínica de don Teófilo) en sexto curso
¿Cómo responder a la pregunta formulada en el título de esta reflexión? ¿Cuánta farmacología debemos enseñar al estudiante futuro médico, al residente, al clínico en general? En su declaración de 1990, el Colegio Americano de Médicos hace otras tres reflexiones adicionales concernientes a la enseñanza de la farmacología.
- «Mejorar la educación médica continuada en farmacología clínica y terapéutica para el clínico en ejercicio y estimular la aplicación de nuevas técnicas de información sobre eficacia y toxicidad de los medicamentos. En el intervalo que dista entre la superación de la farmacología en la carrera y el final de su residencia especializada, transcurre una media de cinco años durante los cuales surgirán alrededor de 100 fármacos nuevos. Después de terminar su formación, el médico no está obligado todavía al contacto sistemático, inteligente y crítico con la evaluación de tratamientos farmacológicos, sino solo con contactos ocasionales con diversidad de fuentes informativas tales como revistas, colegas y representantes de la industria farmacéutica; ello se hace de forma errática y azarosa. Deben pues, organizarse programas para grupos reducidos de médicos en que se discutan temas específicos de terapéutica de una manera lógica y sistemática.
- Implementar nuevas estrategias para la comprensión de los efectos medicamentosos por los pacientes, y para mejorar la comunicación entre estos y los profesionales sanitarios sobre su medicación. Todos los enfermos deben ser candidatos a discutir los posibles beneficios y potenciales riesgos de los medicamentos que se les prescriben, no solo con el médico sino también con la enfermera y el farmacéutico clínico, tal vez con información suplementaria escrita. Los médicos estadounidenses prescriben más medicamentos que los de otras naciones (cuatro veces más que en Escocia, por ejemplo), aunque irónicamente tienden a expresar menos optimismo sobre los beneficios que esperan de ellos. A veces, la prescripción sirve otros propósitos que el estrictamente farmacológico: como señal de dar por terminada la consulta, como evidencia para el enfermo de que su médico hace algo por él.
- Reevaluar sistemáticamente la relación entre la industria farmacéutica, el clínico en ejercicio y la educación continuada farmacológica. Los delegados de las empresas farmacéuticas son la fuente principal de renovación de conocimientos farmacológicos para muchos médicos, y en ese sentido la industria farmacéutica debe aceptar la responsabilidad de apoyar y costear programas de educación continuada farmacológica, independientes de sus esfuerzos comerciales más directos. Por eso el Colegio Americano de Médicos adoptó un código de conducta sobre las relaciones de sus miembros con la industria farmacéutica».
No creo que en los ámbitos de la farmacología clínica actuales se esté dando crédito a Hernando, acerca de la relevancia de ambas materias farmacológicas y su introducción por el maestro en el currículo médico a principios del siglo XX
Como menciona el ACP, en un quinquenio se introducen en la práctica clínica un centenar de nuevos medicamentos; ello nos obliga a reconocer que, o enseñamos más y de forma sistemática la farmacología (sobre todo clínica) a estudiantes y médicos, o estamos dejando en sus manos una peligrosa arma que, si alivia y cura, también puede dañar y hasta matar al enfermo. Véanse si no las preocupantes estadísticas de ingresos hospitalarios y mortalidad asociadas a los efectos adversos y a las interacciones medicamentosas, particularmente en pacientes añosos.
