Paula Baena
Los anticoagulantes orales de acción directa (ACODs) se han consolidado como una opción eficaz y segura para la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular, según las guías más recientes de la Asociación Europea del Ritmo Cardiaco (EHRA, por sus siglas en inglés) publicadas en 2021. Estos fármacos ofrecen ventajas significativas sobre los antagonistas de la vitamina K (AVK), especialmente en términos de seguridad y menor riesgo de hemorragias intracraneales, señala la Dra. Aranzazu Alonso Alonso, jefa de Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario Ruber Juan Bravo.
Los anticoagulantes de acción directa están indicados en pacientes con fibrilación auricular no valvular para reducir el riesgo de accidentes cerebrovasculares. Sin embargo, la Dra. Alonso señala que las guías esclarecen que están contraindicados en pacientes con válvulas cardíacas protésicas mecánicas o con estenosis mitral severa, ya que estos grupos no se incluyeron en los estudios que respaldan el uso de estos fármacos.
La función renal es un factor determinante para ajustar la dosis de los anticoagulantes de acción directa (ACODs)
La hematóloga refiere que un punto clave en el manejo de estos fármacos es el ajuste de dosis según las características del paciente. Por ejemplo, la dosis estándar de apixabán es de 5mg cada 12 horas, pero se recomienda reducirla a 2,5mg cada 12 horas en pacientes con ciertos factores de riesgo, como aquellos con peso inferior a 60kg, creatinina sérica mayor de 1,5 mg/dl o edad superior a 80 años. Por otra parte, el dabigatrán se dosifica en 150mg cada 12 horas, pero debe reducirse a 110mg en pacientes con mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal o mayores de 80 años.
Además, la función renal es un factor determinante para ajustar la dosis de los anticoagulantes de acción directa, ya que estos medicamentos se eliminan en mayor o menor grado por vía renal. El dabigatrán, por ejemplo, se excreta hasta en un 80% por los riñones, lo que hace necesario ajustar su dosis en pacientes con insuficiencia renal. En cambio, apixabán tiene un porcentaje de eliminación renal menor (27%) y es más seguro en pacientes con filtrado glomerular bajo. Así, las guías recomiendan un seguimiento riguroso de la función renal, especialmente en pacientes con filtrado inferior a 60 ml/min, y realizar ajustes periódicos en la dosis según la progresión de la enfermedad renal.
Los pacientes con pesos extremos requieren un monitoreo más cercano
Otro aspecto relevante que aborda la Dra. Alonso es el manejo de los pacientes con pesos extremos. Según indica, los estudios de eficacia de dichos fármacos se han realizado en pacientes que pesan entre 60 y 120 kg. Fuera de estos rangos, la guía recomienda realizar un monitoreo más cercano, especialmente en personas con un índice de masa corporal superior a 40 o inferior a 18,5. Por otra parte, en pacientes que pesan menos de 50 kg se sugiere considerar el uso de antagonistas de la vitamina K en lugar de anticoagulantes de acción directa, debido al riesgo de sobredosificación. No obstante, en caso de optar por estos últimos, “se recomienda realizar niveles plasmáticos de los mismos”, señala la Dra. Alonso.
Además, indica que en pacientes que tienen un peso superior a los 120 kg se ha de considerar también el tratamiento con antivitamina K. Por último, señala que “los pacientes mayores de 75 años con fibrilación auricular obtienen resultados más favorables con anticoagulación que sin ella y mejores con anticoagulantes de acción directa que con antivitamina K”.
Por último, la Dra. Alonso incide en la importancia del seguimiento clínico y la educación que se proporciona al paciente, que considera crucial para asegurar la adherencia al tratamiento. Las guías recomiendan involucrar a familiares y cuidadores en este proceso, así como realizar una primera revisión al mes de iniciar el tratamiento. Posteriormente, se sugiere una evaluación anual, aunque en pacientes de mayor riesgo, como los mayores de 75 años o con insuficiencia renal avanzada, se recomienda un seguimiento más frecuente.
