Nieves Sebastián Mongares
España cuenta con un alto porcentaje de población envejecida y esta va en aumento. Como reflejan los datos del Padrón Continuo del Instituto Nacional de Estadística (INE), a 1 de enero de 2022 el porcentaje de personas mayores de 65 años era del 19,97%. Además, las personas mayores de 80 años representan ya un 6%. Tanto estos datos como las estimaciones de que cada vez la población esté más envejecida hacen plantearse si el Sistema Nacional de Salud (SNS) está preparado para atender las necesidades de este grupo poblacional. El Dr. Sebastià Santaeugenia, director general del Parc Sanitari Sant Joan de Déu, abordó durante la presentación del Especial Atención Intermedia cómo el sistema sanitario debe adaptarse a este escenario dando un papel más protagonista a la atención intermedia.
En un escenario de envejecimiento de la población con el consiguiente aumento de pacientes crónicos y pluripatológicos, ¿Qué papel juega la atención intermedia y cuál debería jugar para optimizar la asistencia?
Creo que es una reflexión del sistema de presente y de futuro y vamos ya con retraso. El envejecimiento de la población es una ola que nos está arrollando y supone un gran reto para los servicios sanitarios y sociales, además de para otros, como los de justicia o vivienda. Es un reto poder dar respuesta a las necesidades de un colectivo que cada vez es más numeroso: ahora representa un 19%, pero se estima que será un 35% de la población para 2050. Y que además tendrá un intensivo envejecimiento, donde tendremos personas de 80 años o más que serán un porcentaje significativo de la población.
Cuando esto impacta en el sistema de salud es porque hay nuevas necesidades en un sistema sanitario organizado para dar respuesta a enfermedades agudas con un principio y un fin y que atiende a un perfil de paciente mucho más joven, que en eso somos expertos. Pero ¿Qué pasa con las personas mayores? Cada vez ocupan más sitio en los hospitales; es el colectivo de población que más necesidades de atención tiene. Aunque también pasa en atención primaria por el número de visitas, así como en las urgencias tanto ambulatorias como hospitalarias; en estas, los usuarios que más crecen son los mayores de 65 años, pero especialmente los que tienen más de 85. Cuando ingresan en planta hay que plantearse si todo lo que hemos hecho en los últimos 100-150 años es adecuado para estas personas.
“Es un reto poder dar respuesta a las necesidades de un colectivo que cada vez es más numeroso: ahora representa un 19%, pero se estima que será un 35% de la población para 2050”
Lo que hemos observado, es que no se pueden solucionar determinados problemas de personas con enfermedades crónicas; como mucho les puedes estabilizar. No puedes atender a estos pacientes a la misma velocidad. Tampoco puedes evitar que estar en un hospital no les perjudique, porque es un entorno que en personas especialmente vulnerables es agresivo y puede empeorar su situación.
Con todo lo comentado, ¿Cómo surgió el concepto de atención intermedia?
En un análisis hecho en Reino Unido hace 10 años se vio que dos de cada tres camas estaban ocupadas por mayores de 65 años. Hoy en día, en las unidades de cuidados intensivos (UCI), la mayoría son mayores; también aplica a las plantas de oncología, donde la gran parte de pacientes son mayores… Otros datos que llamaban la atención fueron que un 25% de las camas hace 10 años en Reino Unido eran mayores de 85 años. Pero, además, uno de cada tres pacientes mayores de 65 años ingresados en hospitales padecía demencia y uno de cada cuatro estaba viviendo su último año de vida ingresado en un hospital.
Entonces, la pregunta que se hicieron en Reino Unido fue si el hospital era el mejor lugar para atender a estas personas que no necesitan estas tecnologías diagnosticas, tecnologías terapéuticas o cirugías complejas. Podemos tener espacios donde estas personas después de un paso hospitalario puedan recuperar su estado previo para volver a casa de la forma más segura. Porque sabemos que, si le damos de alta precozmente a una persona mayor, la tasa de reingreso se multiplica.
El objetivo es conseguir que tengan un abordaje que les permita volver al estadio previo. Y, si les tenemos más días hospitalizados y se les ofrecen unos cuidados que incluyan una intervención nutricional, soporte social… podremos hacer que vuelvan a casa en mejores condiciones. Lo que es necesario plantearse es si el hospital de agudos el sitio adecuado para alargar esta estancia hospitalaria y dar estos cuidados. Porque la cama de agudos es muy costosa y hay siempre gente esperando para entrar en ellas. Y es aquí donde nace en Reino Unido el concepto de Atención Intermedia.
“Es necesario plantearse es si el hospital de agudos el sitio adecuado para alargar esta estancia hospitalaria y dar estos cuidados”
En Cataluña, los recursos intermedios están muy implantados; tenemos 69 hospitales de agudos, pero luego tenemos 9.000 camas de atención intermedia en 97 centros distribuidos por toda la comunidad autónoma. En cuanto a su organización, intentan ayudar a los de agudos, cuando pasa el proceso diagnóstico y terapéutico inicial que requiere una complejidad del hospital de agudos, se puede derivar a intermedia. O si detectamos en atención primaria una enfermedad crónica que se está descompensando, pero no necesitamos una prueba o intervención específica, quizá este sea el lugar. Se evitan ingresos innecesarios y además se ayuda a los hospitales tener menos camas ocupadas. Pero como decía, vamos tarde porque aunque en Cataluña está bastante implementado, a nivel nacional en general es casi inexistente.
Teniendo en cuenta el contexto que comentábamos, ¿Cree que debe reconfigurarse el sistema sanitario en España para dar un mayor protagonismo a la atención intermedia? En este caso, ¿Cómo debería ser la interlocución entre hospitales de agudos, intermedia y atención primaria?
Partiendo de la premisa de que, si nuestro colectivo de personas prioritarias en el futuro no va a ser los niños, porque cada vez hay menos, hay que adaptar el sistema a las necesidades específicas de estos mayores. Eso requiere modificaciones en todos los ámbitos, no sólo el hospitalario, sino en atención primaria. Además, el seguimiento a las personas que no pueden desplazarse debería ser más intensivo en el domicilio y vamos a tener que mejorarlo. Venimos de programas de atención domiciliaria que tienen unos 40 años, pero el porcentaje de población que va a necesitar esta atención va a ser cada vez más alto y hay que darle respuesta.
Por ello, tenemos dos alternativas: darles una mejor atención social en el ámbito del domicilio o tener más plazas residenciales; y sabemos que la institucionalización tiene riesgos, por lo que es mejor que estos pacientes estén en casa antes que en una residencia. Esto lo vimos en el caso del Covid-19, que cuando penetra un virus en el ámbito residencial donde concentras personas especialmente vulnerables, la tasa de contagio se dispara y la mortalidad se multiplica. Por tanto, la residencia no es un entorno inocuo, en el ámbito hospitalario pasa lo mismo y tenemos que generar espacios óptimos para las personas mayores.
“El seguimiento a las personas que no pueden desplazarse debería ser más intensivo en el domicilio y vamos a tener que mejorarlo”
En este sentido, hay que pasar de gestionar enfermedades como se ha hecho históricamente, a tener plantas de personas que ‘coleccionan’ enfermedades. Porque una persona mayor lo que acaba teniendo son múltiples enfermedades crónicas, no una sola y el problema radica en cuál es el mejor especialista para atenderle. Por tanto, hay que crear espacios óptimos para y para ello, estos tienen que contar con profesionales con una formación sólida en envejecimiento como los geriatras o los internistas, que son especialistas con una mirada amplia y flexibles para atender diferentes perfiles pasen a modelos de atención basados en las necesidades, preferencias y valores de las personas mayores.
Y, a partir de aquí, tener una red de apoyo para poder conseguir un alta precoz y derivarles si es necesario a la atención intermedia, sirviendo de bisagra entre la atención primaria y la hospitalaria. Eso se hace en base a un equipo multidisciplinar, no un solo profesional. Y es clave el médico, pero también los profesionales de enfermería, fisioterapia, terapia ocupacional, trabajo social… Necesitamos saber trabajar mejor en equipo para dar respuesta a las necesidades de estas personas.
Según datos de Eurostat, España es el segundo país más envejecido de la UE y se prevé una tendencia ascendente. Con estos datos, ¿Qué impacto cree que tendría aumentar la inversión en atención intermedia para mejorar la sostenibilidad del sistema sanitario?
El informe que publica cada año la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), ‘Health at a glance’, dice que plantearse que en un sistema sociosanitario europeo con poblaciones que siguen envejeciendo no hay que invertir más, es una falacia. Necesitamos más inversión, pero no en lo mismo. La inversión debe ser estratégica y hay que ver cómo repartir esos recursos y potenciar áreas que son inexistentes. Hay comunidades en las que estos servicios son inexistentes y otras que, aunque disponen de ellos, son insuficientes.
“La inversión debe ser estratégica y hay que ver cómo repartir esos recursos y potenciar áreas que son inexistentes”
Por ello hay que ver qué inversiones son más necesarias. Si alguien va a tener más necesidades, son los mayores. Y por este motivo la atención intermedia debería ser un área que tenga una importancia muy significativa. En Cataluña, las 9.000 camas de Atención Intermedia suponen unos 400 millones de euros de los más de 12.500 millones de presupuesto de la región. Por tanto, el porcentaje es muy pequeño para el gran beneficio que aporta.
¿Considera que las autoridades sanitarias son conscientes del papel que puede jugar la atención intermedia en el presente y el futuro?
A modo de metáfora, creo hay muchos ‘Hamlets y Otelos’. Hay mucha gente que ‘saca el cuchillo’ y luego pregunta y, por otra parte, está aquella que hace preguntas, pero no toma decisiones. Ahora mismo es un reto para la administración conseguir un pacto y ver las líneas de futuro, ya que parece que sólo se buscan resultados a corto plazo. Tenemos legislaturas cada vez más cortas y parlamentos divididos, lo que hace más difícil llegar a consensos con miradas de largo plazo para tomar decisiones de reordenación y hacer un mapa de recursos. Mientras vivamos en una situación cortoplacismo la toma de decisiones no se hará. Por tanto, no sabremos si esta decisión ha sido buena o no porque pesa más el legado que queremos dejar en la administración antes de abandonar un puesto.
“Tenemos legislaturas cada vez más cortas y parlamentos divididos, lo que hace más difícil llegar a consensos con miradas de largo plazo para tomar decisiones de reordenación y hacer un mapa de recursos”
Creo que es muy importante la interlocución con sociedades científicas, con personas con prestigio, con criterio y con la voluntad de que todos los actores de la administración y del ámbito político tengan una visión de pacto de salud de sistema y del ámbito social con mirada a largo plazo. Esto es lo que puede salvar que entremos en una situación de circulo vicioso en la que no tomemos ninguna decisión y lo que hagamos sea solo sobrevivir al día a día.
