Nieves Sebastián Mongares
La ciudad de Santiago de Compostela acogía los días 15 y 16 de noviembre las jornadas ‘Avances en Oncohematología 2024’. Una cita en la que se reunieron más de 15 expertos de esta área para abordar los últimos avances sobre neoplasias hematológicas. El Dr. Abelardo Bárez, jefe de Servicio de Hematología y Hemoterapia en el Complejo Asistencial de Ávila-SACYL participó en este encuentro, en el que una de las partes se centró en la leucemia linfocítica crónica (LLC). Así, el Dr. Bárez repasa en esta entrevista las novedades en el manejo de la enfermedad y algunas perspectivas de futuro.
Según lo expuesto durante las jornadas ‘Avances en Oncohematología 2024’ que tuvieron lugar en Santiago de Compostela los días 15 y 16 de noviembre, ¿Cómo diría que ha avanzado el abordaje de la leucemia linfocítica crónica (LLC) hacia una terapia cada vez más personalizada?
Ha habido un tiempo, muchos años, en los que hemos tenido muy pocos avances en el tratamiento de esta enfermedad en general. En la quimioterapia, se ha ido añadiendo la inmunoterapia con los anticuerpos monoclonales. Este tratamiento se viene usando desde hace unos siete u ocho años, y con ello hemos abandonado la quimioterapia en la actualidad, no se usa en LLC.
En la actualidad disponemos de tratamientos dirigidos a dianas específicas de la célula tumoral, lo que los hace muy eficaces y mucho mejor tolerados que la quimioterapia. Esto sucede porque tienen menos efectos secundarios, sobre todo los más típicos de la quimioterapia, que para los pacientes eran bastante desagradables y nocivos.
“En la actualidad disponemos de tratamientos dirigidos a dianas específicas de la célula tumoral, lo que los hace muy eficaces y mucho mejor tolerados que la quimioterapia”
Además, algunos de estos tratamientos dirigidos tienen la posibilidad de administrarse conjuntamente, ya que sus mecanismos de acción son sinérgicos. Esto quiere decir que se potencian unos con otros, con lo cual su eficacia es mayor y aumenta la eficacia de la respuesta. Por tanto, también aumenta la supervivencia libre de progresión. Algunos tratamientos y combinaciones tienen unas características diferentes en cuanto a eficacia y tolerancia y permiten tratar a cada paciente de la manera que pueda ser más eficaz. En ese sentido, nos vamos dirigiendo cada vez más a un tratamiento personalizado.
¿Qué consideraciones se indicó que han de tenerse en cuenta en pacientes con LLC antes de iniciar tratamientos personalizados?
La personalización del tratamiento en LLC es clave para maximizar la eficacia y minimizar los efectos adversos. Se debe hacer un abordaje integral del paciente en el que, en primer lugar, tendremos en cuenta sus consideraciones, como la edad, estado funcional, comorbilidad o enfermedades asociadas, expectativas de vida, estilo de vida, adherencia o disponibilidad de cuidadores.
También tenemos en cuenta la biología de la enfermedad. Sobre todo, en cuanto a las características genéticas, porque las alteraciones cromosómicas o mutaciones que presente pueden indicar su posible peor evolución y respuesta al tratamiento. Por supuesto, hay que atender a la evidencia científica que tenemos de los distintos tratamientos, tanto en ensayos clínicos como en vida real. Y eso nos informará sobre la eficacia que podamos esperar y también la seguridad del tratamiento.
Por otra parte, relacionado con las características del paciente estaría la logística que requiera el tratamiento. Es decir, si requiere ingreso al inicio del mismo, acudir al hospital periódicamente, cuánta medicación tiene que tomar el paciente a lo largo del día y, por supuesto, las preferencias del paciente.
“Las alteraciones cromosómicas o mutaciones que presente pueden indicar su posible peor evolución y respuesta al tratamiento”
Una de las estrategias que se ha seguido en los últimos años es el uso de tratamientos finitos en LLC. ¿Qué conclusiones se compartieron al respecto durante estas jornadas?
Los tratamientos finitos son posibles por la combinación de terapias tan eficaces y que son sinérgicos. Por razones obvias, esta estrategia es la ideal. En primer lugar, porque se disminuye el tiempo de exposición al fármaco, con lo que también disminuye la posibilidad de efectos secundarios, sobre todo a largo plazo. Además, mejora la calidad de vida de los pacientes y su percepción de la enfermedad una vez finaliza el tratamiento; si se administra continuado, acaban apareciendo cepas que son resistentes al mismo. Entonces, si es finito reduces esa posibilidad y, cuando la enfermedad progrese si lo hace, se puede volver a retratar con el mismo tratamiento.
Digo que el tratamiento finito es ideal, pero no para todos los pacientes. Hay algunos que, por ejemplo, pueden tener un riesgo genético elevado por alguna mutación, la más típica es TP53, que hace que la enfermedad sea más agresiva y más propensa a ser resistente al tratamiento. En esos casos, lo que se hace en la actualidad es administrarlo de manera continuada para controlar la enfermedad a largo plazo sin suspenderlo.
También puede ser que un paciente no sea candidato a tratamientos finitos, porque pueden aparecer efectos secundarios de cada uno de ellos o incluso asociarse y que sean peor tolerados en pacientes con enfermedad más avanzada o más deteriorados. Así, en estos, no es lo ideal.
“En los casos que sea posible, el tratamiento finito es el ideal, porque se disminuye el tiempo de exposición al fármaco, con lo que también disminuye la posibilidad de efectos secundarios, sobre todo a largo plazo”
Con todas las opciones terapéuticas evaluadas y utilizadas hasta el momento, ¿Cuáles han mostrado una mayor eficacia en el abordaje de la leucemia linfocítica crónica?
Todas las opciones disponibles son eficaces, teniendo en cuenta que cada una de ellas puede ser más eficaz, mejor tolerada, o ambas según las características del paciente y la enfermedad que comentaba previamente. Yo, lo que diría, es que en la actualidad no es que haya una mejor que otra, sino que unas son mejores que otras, depende del paciente.
Más allá del tratamiento, ¿Cómo han avanzado las técnicas diagnósticas para posibilitar un abordaje cada vez más personalizado de esta patología? ¿Qué importancia tienen en este escenario actual las nuevas tecnologías?
Hasta ahora, lo que hemos hecho y seguimos haciendo es la citometría de flujo. Es verdad que se va conociendo más la biología de la enfermedad, definiendo qué marcadores la identifican, pero en lo que más ha avanzado esto es en el pronóstico y en el riesgo de la enfermedad. Con la biología molecular, fundamentalmente la secuenciación de nueva generación, podemos identificar a los pacientes con mutaciones específicas como la que mencionaba, TP53, que tiene mayor riesgo genético.
“Se va conociendo más la biología de la enfermedad, definiendo qué marcadores la identifican, pero en lo que más ha avanzado esto es en el pronóstico y en el riesgo de la enfermedad”
Por ello, además de en el diagnóstico de la enfermedad, estas técnicas de biología molecular son muy útiles en el seguimiento del tratamiento. Tienen una muy alta sensibilidad, por lo que nos ayudan a detectar enfermedad mínima residual (EMR) a un nivel muy bajo, cuando prácticamente ha desaparecido, y eso nos puede ayudar a ver si hay enfermedad o no. En un futuro, probablemente, nos ayude a tomar decisiones terapéuticas acerca de si el paciente debe recibir más tratamiento o no.
Con todo lo anterior, ¿Cuáles diría que son los desafíos principales o necesidades no cubiertas para seguir avanzando en el abordaje de la leucemia linfocítica crónica?
Como en toda enfermedad, el desafío principal es curarla, y más en una enfermedad maligna. Lo que va a ser fundamental son las técnicas de muy alta sensibilidad de detección de EMR, porque con ellas en un futuro, todavía no esta científicamente probado que lo podamos hacer en la práctica diaria, quizá podamos identificar pacientes en los que el tratamiento finito es mejor para ellos.
Así, las posibilidades de que recaigan en el futuro si lo hacen, serán a largo plazo y con esta técnica se podría detectar que hay pacientes que, aunque en teoría hayamos finalizado el tratamiento planeado de inicio que habitualmente es de unos 15 meses, puede ser más conveniente continuarlo si vemos que la recaída puede llegar. Creo que el principal desafío a medio plazo es identificar a pacientes que se beneficien del tratamiento finito y aquellos en los que hay que optar, no por mantenerlo indefinido, pero sí más prolongado.
“El principal desafío a medio plazo es identificar a pacientes que se beneficien del tratamiento finito y aquellos en los que hay que optar, no por un mantenerlo indefinido, pero sí más prolongado”
¿Qué otros mensajes destacaría sobre el contenido que se abordó en las jornadas ‘Avances en Oncohematología 2024’?
Iba a hablar sobre LLC, pero aplica a todas las patologías de las que se habló en las jornadas de Santiago. Además de LLC se habló de mieloma múltiple y esto puede servir para cualquier enfermedad oncohematológica. Es muy importante hacer una evaluación lo más exhaustiva posible del paciente antes de iniciar el tratamiento porque podríamos maximizar el beneficio de estas terapias tan eficaces que hay en la actualidad y, para ello, pueden ser de mucha ayuda los equipos multidisciplinares. Sobre todo, en la actualidad, puede ser de gran ayuda la implicación de cardiólogos y geriatras.
