Nieves Sebastián Mongares
Dentro del puzle de profesionales de los centros de atención intermedia, las enfermeras gestoras de casos tienen un rol esencial. Su trabajo, como explica Eva Elizondo, gestora de casos en el centro de la Orden Hospitalaria San Juan de Dios en Pamplona, contribuye a poner en orden el trabajo y que esto repercuta en enfoque integral y coordinado en este nivel asistencial.
¿Cómo definiría el trabajo que hacen en el centro de la Orden Hospitalaria San Juan de Dios en Pamplona?
Este tiene una trayectoria de más de 10 años en este momento y es necesario, para poner en perspectiva, exponer las características de nuestro hospital y el entorno sanitario en que nos encontramos. El centro de Pamplona es un hospital de atención intermedia (subagudos, pluripatología y cronicidad, atención paliativa) con alrededor de 200 camas distribuidas en tres Unidades Funcionales: cuidados subagudos y cronicidad; Rehabilitación Funcional y Unidad de Atención Paliativa.
Cuando hablamos de cronicidad y de cronicidad avanzada, situación que presenta una gran mayoría de los pacientes que atendemos en nuestro hospital, es necesaria la planificación y prestación de cuidados de forma integral y la coordinación con los diferentes profesionales que van a participar en la atención de estos pacientes para evitar la fragmentación (niveles asistenciales), ayudando al paciente y a su familia en su recorrido por el sistema sanitario. Atendiendo a esta necesidad en 2014 se puso en marcha este nuevo rol de enfermería.
¿Qué papel juega este centro dentro del Servicio Navarro de Salud?
El Hsjd es un hospital concertado, integrado en el Servicio Navarro de Salud Osasunbidea (SNS-O). En la misma época se inició en el SNS-O el pilotaje de un nuevo modelo de atención en cronicidad, ya instaurado actualmente (Andia, Aplicación Navarra de Integración Asistencial) y del que formamos parte como enfermeros de enlace. En este modelo de atención integral se han generado circuitos de atención adecuados a las necesidades de los pacientes crónicos. Cuando estos se encuentran en situación de inestabilidad o de riesgo de descompensación se les activa un circuito específico (cubo rojo), con diferentes acciones para una pronta y adecuada respuesta a las necesidades de los pacientes y sus familias. Una parte importante de la actividad del hospital consiste en el seguimiento durante su ingreso.
Además, nuestro hospital, es pionero en Navarra en la atención a pacientes con necesidad de cuidados paliativos, con más de 25 años de historia, y contamos con nuestros compañeros del Equipos de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD) para la atención en domicilio de pacientes paliativos como apoyo a atención primaria (AP). Participamos tanto en la identificación (Necpal 3.0 y 4.0) y planificación de cuidados de estos pacientes, como en la planificación anticipada de decisiones (PAD) para la coordinación con los profesionales sanitarios que pueden verse implicados en su atención.
Teniendo en cuenta el contexto y particularidades de nuestro hospital, los principales objetivos que desde un inicio nos propusimos fueron varios. Primeramente, la planificación de cuidados de forma integral, atendiendo tanto a las necesidades del paciente como de su entorno cuidador al alta; aquí, nos ocupamos de formar en autocuidados al paciente y/o cuidador, sobre todo de nuevas necesidades, y educar en la precoz identificación de signos de alarma, así como de revisar al alta que las necesidades clínicas, sociales y de cuidados de enfermería se adecúen al paciente y su entorno.
También, tratamos de garantizar la continuidad de cuidados al alta; mejorar la coordinación de los diferentes servicios asistenciales y facilitar la puerta de entrada a nuestro hospital desde todos los niveles asistenciales del SNS-O, logrando así una mayor eficiencia y eficacia en el proceso de atención a estas personas.
“Una de las funciones es formar en autocuidados al paciente y/o cuidador, sobre todo en nuevas necesidades y educación en la precoz identificación de signos de alarma”
¿Qué funciones específicas desempeñan los profesionales gestores de casos en el contexto de la atención intermedia?
Los gestores de casos en atención intermedia desempeñan un papel fundamental para garantizar una atención integral y coordinada. Su labor incluye la gestión diaria de la ocupación del Hospital San Juan de Dios (Hsjd) y la coordinación con responsables de enfermería en las distintas unidades de hospitalización. También son responsables de gestionar las solicitudes de ingreso de pacientes, ya sea desde el Hospital Universitario de Navarra (HUN), ESAD, atención primaria (AP), Hospitalización a Domicilio (HAD) u otros centros de la Comunidad Foral de Navarra.
Cada solicitud se evalúa de manera individual para asignar la unidad y la cama adecuada, colaborando con el equipo clínico y de enfermería. Además, identifican a los pacientes incluidos en el modelo Andia, especialmente aquellos en situación de mayor riesgo (“cubo rojo”), para su seguimiento a través del programa de la Unidad de Continuidad Asistencial. Durante la estancia de los pacientes, los gestores de casos participan en reuniones multidisciplinares semanales para evaluar de manera integral las necesidades de cada persona. Determinan los objetivos a alcanzar antes del alta y planifican las intervenciones necesarias para la recuperación.
Además, ofrecen educación sanitaria a los pacientes y sus familias, abordando el manejo de cuidados complejos, como la diabetes, las ostomías, la oxigenoterapia o la administración de medicación anticoagulante. Realizan un seguimiento específico para los pacientes del modelo Andia, coordinando citas médicas, conciliación de medicación y gestión de materiales de cuidado, como bolsas para ostomías o equipos de oxigenoterapia. También supervisan el proceso de derivación a los Equipos de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD) y explican a los pacientes y sus familias cómo funcionará la atención domiciliaria.
En cuanto a la coordinación con otros servicios sanitarios, los gestores de casos aseguran una transición fluida del paciente al alta, coordinando con equipos de atención primaria, enfermería y médicos responsables de centros sociosanitarios. Además, facilitan la conexión con servicios especializados según las necesidades del paciente y se comunican con el Servicio de Prestaciones y Conciertos para garantizar la continuidad de la atención. Su participación en el modelo Andia también incluye asistencia a reuniones de enfermería de enlace, formación especializada en cronicidad y planificación anticipada de decisiones (PAD), así como colaboración en grupos de trabajo para la atención de pacientes paliativos no oncológicos.
Finalmente, los gestores de casos contribuyen a la investigación, participando en proyectos como la adaptación y validación del Iceland-Family Perceived Support Questionnaire (ICE-Fpsq) para su uso en el contexto español, en colaboración con la Clínica Universitaria de Navarra. Esto refuerza su compromiso con la mejora continua de la atención a pacientes y familias en el ámbito de la atención intermedia.
¿Qué papel juegan este tipo de profesionales de cara a ofrecer a los pacientes una atención multidisciplinar optimizada?
La atención integral en nuestro centro, multidisciplinar e interdisciplinar, forma parte de nuestra misión como Institución y está contemplada en nuestros valores. Se realiza una reunión semanal multidisciplinar en cada Unidad de Hospitalización, en la que el objetivo del gestor de casos es, junto al resto de profesionales sanitarios que intervienen durante el ingreso del paciente, detectar sus necesidades de forma integral e individualizada y planificar el alta teniendo en cuenta las mismas.
“El gestor de casos vela por garantizar esta multidisciplinariedad, tanto en dicha reunión como en la valoración integral de cada paciente con el que intervenimos”
El gestor de casos vela por garantizar esta multidisciplinariedad, tanto en dicha reunión como en la valoración integral de cada paciente con el que intervenimos, de manera que cualquier necesidad no cubierta es revertida al profesional sanitario correspondiente para su intervención.
Al coordinar, al alta, con los profesionales que van a dar continuidad a la atención sanitaria velamos por la atención multi e interdisciplinar al transmitir todas las necesidades que precisa el paciente. ¿Está integrada, de manera habitual, en los centros de atención intermedia la figura de los gestores de casos?
En la Comunidad Foral Navarra el único hospital de atención intermedia es el nuestro, ofreciendo este servicio desde 2014, integrados con Andia del SNS-O. Las relaciones que mantenemos son con gestores de casos de toda Navarra de la estrategia Andia, tanto en atención primaria como de atención especializada.
¿En qué áreas deben formarse los profesionales de la enfermería para ejercer esta labor?
Para desempeñar adecuadamente su labor, los profesionales de la enfermería en nuestro centro deben contar con una formación integral que cubra diversas áreas esenciales. En primer lugar, es fundamental que tengan sólidos conocimientos sobre la cronicidad y los cuidados paliativos, ya que muchos de los pacientes requieren una atención prolongada y especializada en estas áreas. También es crucial que los profesionales se mantengan actualizados en cuanto a los cuidados que deben proporcionar, ya que las prácticas y protocolos pueden cambiar con el tiempo y la evolución de la medicina.
Además, la proactividad y la formación en liderazgo son necesarias para gestionar de forma eficiente los equipos y los casos de cada paciente. Las habilidades de comunicación son igualmente importantes, ya que facilitan la interacción con pacientes, familiares y otros profesionales sanitarios, asegurando una atención integral y coordinada. La capacidad para formar a los pacientes y sus cuidadores en el autocuidado también es una parte esencial de esta labor, ya que contribuye a la continuidad de los cuidados una vez que el paciente abandona el centro.
“En nuestro caso, donde ya se reconoce la importancia de la figura de la enfermera gestora de casos en el hospital, uno de los retos pendientes es aumentar los recursos humanos disponibles”
La formación en investigación es otro aspecto clave, pues permite a los profesionales contribuir al desarrollo de nuevos conocimientos y a la mejora de las prácticas de atención. También es importante que los enfermeros tengan conocimientos sobre el ámbito social y espiritual, dado que estos factores influyen en la atención integral del paciente, especialmente en el caso de aquellos que enfrentan enfermedades crónicas o terminales. Finalmente, los conocimientos de bioética y legislación son imprescindibles para asegurar que todas las decisiones y acciones se tomen de manera ética y conforme a la normativa vigente, garantizando así la calidad y la seguridad en la atención a los pacientes.
¿Cuáles son los retos pendientes en torno a las enfermeras gestoras de casos en el ámbito de la atención intermedia?
En nuestro caso, donde ya se reconoce la importancia de la figura de la enfermera gestora de casos en el hospital, uno de los retos pendientes es aumentar los recursos humanos disponibles. Esto nos permitiría, además de seguir con nuestra labor asistencial, ampliar nuestro enfoque en otras áreas clave. Por ejemplo, podríamos dedicar más tiempo a la formación de pacientes y sus familias, lo que les ayudaría a entender mejor sus cuidados y a manejar su situación de manera más autónoma.
También nos gustaría poder dedicar más tiempo a la investigación, lo cual nos permitiría analizar y compartir los resultados de nuestro trabajo, demostrando así las ventajas de nuestro modelo de gestión de casos. La publicación de estudios y análisis de nuestras prácticas asistenciales nos ayudaría a respaldar la efectividad de nuestro enfoque y a contribuir al conocimiento en el campo de la atención intermedia.
Además, queremos poder compartir nuestra experiencia y nuestro modelo de atención con otros centros, tanto dentro como fuera de nuestra comunidad, para que puedan beneficiarse de nuestras prácticas y mejorar la calidad de la atención al paciente. Esto ayudaría a extender un modelo de atención integral y centrado en el paciente, que ha demostrado ser eficaz en nuestro entorno y que podría beneficiar a otros sistemas de salud.
