Nieves Sebastián Mongares
El aumento de la esperanza de vida tiene como consecuencia el envejecimiento de la población. Y esto conlleva repensar la asistencia sociosanitaria que se ofrece. Sebastià J. Santaeugènia Gonzàlez, especialista en atención intermedia y director gerente en el Parc Sanitari Sant Joan de Déu, explica el escenario presente y hacia dónde deberían orientarse los sistemas sanitarios para atención intermedia ofrecer una atención orientada a las características y necesidades de los pacientes de edad avanzada.
¿Cuál cree que es la situación actual en cuanto al envejecimiento de la población en España y en Europa y qué implicaciones tiene?
Es un esfuerzo que creo que el Ministerio de Sanidad lleva a cabo desde hace muchos años: repensar el sistema sanitario orientado a este escenario de multimorbilidad y atención a personas complejas. En 2008, se presentó la Estrategia Nacional de Cronicidad, que señala la necesidad de atender el envejecimiento de la población y, especialmente, el escenario de multimorbilidad y cronicidad compleja, ya que los números son alarmantes. Actualmente, el 75% de la atención sanitaria está destinada a enfermedades crónicas, lo que significa que el 80% de las consultas externas de atención primaria y el 60% de las consultas hospitalarias se dedican al seguimiento de estas enfermedades. Y principalmente las padecen las personas mayores.
En España, el Ministerio de Sanidad y la Generalitat de Cataluña han confirmado que la mayoría de los mayores de 65 años tienen, como mínimo, un problema de salud crónico. En concreto, el 70% de ellos tiene problemas crónicos, con un promedio de tres enfermedades por persona. Esto implica que el sistema, tradicionalmente orientado a enfermedades agudas, debe adaptarse a la atención de personas mayores con necesidades complejas, como la multimorbilidad o la fragilidad, entre otras.
Recientemente, la Unión Europea publicó un informe que realiza cada tres años, en el que analiza el gasto que los países deberán destinar a la atención a personas mayores en cuatro áreas: pensiones, atención sanitaria, atención social y educación. Se prevé que la inversión media en los 28 países pase del 24,4% del PIB actual al 25,6% en 2070. España es uno de los países que sufrirá un envejecimiento más rápido y, por tanto, tendrá que aumentar considerablemente su inversión, que actualmente está rezagada. Mientras que la media europea está en el 7% del PIB, España invierte solo un 5,9%.
Además, España es uno de los países de Europa que menos invierte en cuidados de larga duración, lo que se conoce como «long-term care», con un 0,8% del PIB, cuando deberíamos estar cerca del 1,5%. De cara a 2070, se espera que esta inversión en España llegue al 1,7%, lo que implicaría doblar el presupuesto actual. En cuanto a pensiones, España, aunque disminuirá en población, experimentará un proceso de envejecimiento intensivo, por lo que también deberá aumentar su gasto en pensiones del 13% actual al 16,7% del PIB.
En este contexto de envejecimiento de la población y un consiguiente aumento de la cronicidad y pluripatologías, ¿Cómo debería reconfigurarse el sistema sanitario para integrar mejor la atención intermedia en la red sanitaria?
El sistema debe empezar a prepararse para que las personas mayores lleguen a la vejez en las mejores condiciones posibles. La estrategia número uno es la prevención y promoción de la salud, que es fundamental. Esto se basa en la teoría histórica de la compresión de la morbilidad, que indica que, si aspiramos a llegar a mayores, debemos hacerlo lo más sanos posibles, con el menor número de años convividos con enfermedades crónicas y tratando de mantener la autonomía.
Actualmente, llegamos a los 80 años, pero los últimos 15 los pasamos con algún tipo de discapacidad (auditiva, visual, dependencia…). La calidad de vida de los españoles a partir de los 65 años no es buena y la clave está en mejorar la prevención y la promoción de la salud para llegar con más reservas y ser más autónomos, lo que previene la aparición de enfermedades y, por tanto, reduce el consumo de recursos sanitarios. Además, esto disminuye la aparición de discapacidad y dependencia, que son grandes consumidores de recursos sociales.
Otro reto es el modelo de atención primaria (AP). ¿Está orientada a dar respuesta a las necesidades de las personas mayores de manera proactiva o reactiva? Muchas veces, se da cuando ya aparecen enfermedades crónicas, pero hay un vacío en la atención entre los 16 y los 45 años. Durante este tiempo, la AP pierde contacto con muchas personas que no acuden al médico ni se les insiste en mantener hábitos saludables. A los 45 años, muchos pacientes reaparecen en el sistema sanitario con enfermedades crónicas como diabetes o EPOC, y ya es tarde para la prevención, lo que es un gran problema para la salud pública en Europa.
La atención primaria ha tenido intervenciones exitosas, como las vacunas o la promoción de una alimentación saludable, pero ahora enfrentamos problemas como el consumo de bebidas azucaradas, tabaco, alcohol, y la obesidad. Para afrontarlos, las políticas de salud deben ser más agresivas y claras en cuanto a la prevención, dificultando el acceso a productos perjudiciales y fomentando la prevención de la obesidad, pero hoy no contamos con herramientas efectivas.
“Los hospitales deben reorganizarse para atender a los mayores; es una gran transformación, ya que tradicionalmente han trabajado por diagnósticos o especialidades, lo que a veces choca con la atención centrada en las necesidades de las personas”
En los hospitales ocurre algo similar. Deben reorganizarse para atender a los mayores, que no solo tienen enfermedades, sino necesidades complejas. Esto requiere que el hospital se adapte a las necesidades del paciente y no al revés, y que se enfoque más en el trabajo en equipos multidisciplinares. Es una gran transformación, ya que tradicionalmente los hospitales han trabajado por diagnósticos o por especialidades, lo cual a veces choca con la atención centrada en las necesidades de las personas.
Para poner esto en perspectiva, ¿cómo definiría la aportación que podría realizar la atención intermedia en España si cobrara un papel más protagonista?
Es un reto para España que Cataluña empezó a abordar en 1986. A medida que tengamos más personas mayores, el problema de las hospitalizaciones se agravará. Por un lado, necesitarán más ingresos al año, lo que requerirá más camas disponibles. Por otro lado, una persona de 80-85 años con una neumonía puede necesitar una semana de hospitalización, mientras que una persona de 30 años solo requiere 2-3 días. Además, cada día que una persona mayor permanece en el hospital, aumenta el riesgo de problemas derivados del ingreso, como los síndromes geriátricos (inmovilidad, incontinencia, confusión, etc.)
La solución no es simplemente rehabilitar todos esos problemas, sino tratar de sacar al paciente del hospital lo antes posible con soporte sanitario en el domicilio o llevarlo a un centro de atención intermedia, donde se aborden los síndromes geriátricos y se trabaje en la recuperación. En Cataluña, el programa «Vida a los Años» ha impulsado esta transformación, adaptando hospitales de agudos para la atención intermedia, con más de 10.000 camas de apoyo. Esto ha ayudado a evitar el colapso de los hospitales de agudos, como ha ocurrido en el Reino Unido. En Madrid, la comunidad ha desarrollado un plan de hospitales de apoyo con instituciones como Cruz Roja, para que las personas mayores pasen el menor tiempo posible en hospitales de agudos y puedan terminar su recuperación en centros más adecuados.
No obstante, estamos lejos de la media europea. Francia tiene 2,3 camas por cada 1.000 habitantes mayores de 65 años, mientras que España no llega a 0,5, y de estas, el 50% se encuentran en Cataluña. El resto del país tiene un gran déficit, lo que se traduce en listas de espera, problemas de ingreso y estancias prolongadas e inadecuadas para los mayores.
¿Qué valor supone y puede llegar a suponer el servicio que presta este nivel asistencial en términos de sostenibilidad del sistema?
El servicio de atención intermedia contribuye significativamente a la sostenibilidad del sistema sanitario, ya que permite que los hospitales de agudos liberen camas antes y se centren en casos más complejos. Esto reduce las estancias prolongadas en hospitales, que resultan costosas y pueden generar complicaciones adicionales para los pacientes mayores, como los síndromes geriátricos. Además, al facilitar la recuperación en entornos más adecuados, como centros de atención intermedia o incluso en el domicilio con soporte sanitario, se disminuyen los costes asociados a la hospitalización prolongada y se optimiza el uso de los recursos sanitarios.
“El servicio de atención intermedia contribuye significativamente a la sostenibilidad del sistema sanitario, ya que permite que los hospitales de agudos liberen camas antes y se centren en casos más complejos”
¿Cómo ha de establecerse la interlocución entre los hospitales de agudos, los centros de atención intermedia y la atención primaria para que repercuta en un mayor beneficio para los pacientes?
En Cataluña hemos trabajado durante 40 años en esta integración. Siempre me gusta recordar cuando Madrid propuso un plan de hospitales de crónicos y los profesionales se opusieron, temiendo que se crearan hospitales de primera y segunda categoría. Cuando se abrió el Hospital Infanta Leonor, se planteó que colaborara con hospitales de alta complejidad como el Gregorio Marañón, La Paz o Puerta de Hierro, y que se establecieran hospitales de menor complejidad para estos pacientes. Sin embargo, esto fue recibido negativamente, y se optó por crear hospitales de alta complejidad en toda la Comunidad de Madrid. Como resultado, estos hospitales se saturan debido a estancias prolongadas de pacientes geriátricos.
Cuando Francisco Javier Martínez era director general de Coordinación Sociosanitaria en la Comunidad de Madrid, propuso introducir servicios de geriatría en algunos centros. Sin embargo, se siguió tratando a estos pacientes como si estuvieran en un hospital de alta tecnología, sin darles el tiempo y los espacios necesarios para recuperarse. ¿Podemos permitirnos ocupar una cama de hospital de agudos durante tanto tiempo? No, es insostenible económicamente. El Plan de Hospitales de Soporte destaca la necesidad de contar con hospitales dedicados a esta labor.
La interlocución entre los diferentes niveles asistenciales debe basarse en una relación de igualdad. No se trata de que los centros de atención intermedia estén subordinados a los hospitales de alta tecnología; ambos tienen carteras de servicios y objetivos terapéuticos diferenciados. En Cataluña, por ejemplo, tenemos hospitales monográficos de cáncer, y nadie cuestiona su labor. De igual manera, no debería haber conflictos en este ámbito. Sin embargo, hemos necesitado 40 años de trabajo para conseguir este entendimiento.
¿Qué aporta a la experiencia de los pacientes la atención que se presta en centros de atención intermedia?
La atención intermedia a domicilio ha demostrado, a través de múltiples estudios, que puede ofrecer resultados similares o mejores a los de los centros de atención intermedia en términos de salud y calidad de vida del paciente. Esto es posible siempre que se disponga de un buen soporte familiar y social para los cuidados en casa, además de la intervención sanitaria. La experiencia para el paciente es incluso mejor, ya que estar en su entorno mejora su bienestar, respeta su autonomía y privacidad, y los horarios se adaptan a su vida cotidiana.
En los centros de internamiento, la experiencia también es muy positiva. Se presta una atención más prolongada, abordando tanto las necesidades sanitarias como los cuidados especializados geriátricos y paliativos. Esto permite una mejor preparación para el retorno al domicilio, y el paciente recibe cuidados más centrados en sus necesidades. Además, los buenos cuidados intermedios ayudan a reducir la institucionalización a nivel mundial, permitiendo que las personas mayores vivan más tiempo en su casa y de forma más autónoma, lo cual es satisfactorio tanto para los usuarios como para sus familias.
¿Cuáles son los principales desafíos en atención intermedia y desde dónde se debe actuar para darles respuesta?
El primer desafío es el apoyo político y desde la macrogestión. Sin este apoyo, no se invierte lo suficiente para enfrentar el gran reto que supone el envejecimiento de la población desde una perspectiva integrada de atención social y sanitaria. No se trata solo del sistema sanitario, sino de cómo se combina con el sistema social para trabajar juntos.
“El primer desafío es el apoyo político y desde la macrogestión; sin este, no se invierte lo suficiente para enfrentar el reto del envejecimiento de la población desde una perspectiva integrada de atención social y sanitaria”
Entre sistemas, hay diferencias fundamentales: la sanidad ofrece acceso universal y cobertura continua 24/7, mientras que el sistema social está basado en derechos y criterios de acceso que pueden variar entre territorios. Así, una apendicitis se opera igual en Cataluña, Madrid o Asturias, pero si se trata de un problema social, la cobertura y la intensidad de la cartera de servicios pueden variar incluso entre municipio, porque la atención social depende de políticas locales y se integra con la cartera sanitaria.
Para avanzar, debemos definir cómo se proporciona la atención social y sanitaria conjunta, definir el presupuesto destinado a ello y establecer un modelo de gobernanza. También es crucial determinar cuál es la puerta única de acceso a los servicios. Si no resolvemos estos puntos, tendremos dificultades para coordinar las coberturas con las necesidades de las personas. Estos son los tres grandes retos que debemos enfrentar.
