Artículo cedido por la revista Perio Clínica de SEPA. Ana Araoz, Andrea Alonso-Español, Antonio Nobili, Florencia Laciar, Diogo Banaco, Ignacio Sanz-Sánchez.
Los pacientes con periodontitis estadio IV se enfrentan a desafíos complejos que requieren un tratamiento interdisciplinario para restaurar la salud y la función oral. Este estadio se distingue del III por la falta de dientes como consecuencia de la pérdida avanzada del soporte periodontal, pudiendo llevar a edentulismo completo si no se trata adecuadamente. Los implantes han ampliado las opciones de tratamiento, demostrando una alta tasa de supervivencia. La evaluación clínica en periodontitis estadio IV es compleja y requiere un diagnóstico específico y, para ello, nos valemos de la clasificación mundial de las enfermedades periodontales y periimplantarias de 2018.
El objetivo de este artículo científico es presentar un caso clínico de periodontitis estadio IV, subtipo 4 (pacientes con necesidad de rehabilitación con implantes dentales para restablecer la salud y la función oral). Determinados fenotipos de pacientes dentro del estadio IV de periodontitis tienen la necesidad de restablecer la función y la salud oral mediante implantes dentales. Se observa la eficacia del tratamiento con implantes en el caso presentado, destacando la importancia de un programa riguroso de mantenimiento para el éxito a largo plazo.
El caso presentado describe a una paciente con pérdida de estabilidad y función masticatoria, diagnosticada con periodontitis estadio IV, grado C, subtipo 4. El tratamiento incluyó terapia periodontal, extracciones dentales, colocación de implantes en ambas arcadas con carga provisional inmediata y prótesis fija implanto-soportada. Determinados fenotipos de pacientes dentro del estadio IV de periodontitis tienen la necesidad de restablecer la función y la salud oral mediante implantes dentales. Se observa la eficacia del tratamiento con implantes en el caso presentado, destacando la importancia de un programa riguroso de mantenimiento para el éxito a largo plazo.
Introducción
Los pacientes diagnosticados con periodontitis estadio IV son casos complejos en los que el tratamiento interdisciplinario es mandatorio para restablecer la salud y la función oral del paciente. La distinción entre la periodontitis estadio III y IV se basa principalmente en las secuelas comunes de la pérdida avanzada de soporte del tejido periodontal, como son la pérdida dental, la disfunción masticatoria, los defectos complejos en la cresta alveolar o el colapso oclusal. Por lo tanto, las características de la periodontitis estadio IV requieren un enfoque interdisciplinario para la rehabilitación de la dentición afectada (Papapanou y cols. 2018; Tonetti y cols. 2018; Tonetti y Sanz 2019).
Si dejamos sin tratar las formas avanzadas de periodontitis, o si el tratamiento es inadecuado y/o incompleto (por ejemplo, no resulta en una rehabilitación suficiente o en la corrección de la disfunción masticatoria), aumenta el riesgo de pérdida de inserción adicional, pudiendo llevar al edentulismo completo. De hecho, la periodontitis avanzada no tratada puede resultar en una pérdida sustancial de dientes en los adultos (Ramseier y cols. 2017), ocupando el puesto número 77 entre las 100 condiciones humanas más relevantes que resultan en discapacidad.
En la revisión sistemática de Marcenes y cols. (2013) se utiliza el indicador años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), que es la suma de los años de vida perdidos por muerte prematura (AVP) y los años vividos con discapacidad (AVD), proporcionando una medida estandarizada para comparar los efectos de todas las enfermedades, lesiones y factores de riesgo, tanto fatales como no fatales, en la salud de la población.
Una opción de tratamiento para este grupo de pacientes es la realización de una prótesis fija dento-soportada, usando como pilares aquellos dientes con un soporte periodontal reducido. En 1976, Nyman y Lindhe fueron de los primeros en describir un concepto integrado de tratamiento periodontal y protético en pacientes diagnosticados con formas avanzadas de periodontitis.
La documentación científica de este enfoque se originó, en su mayor parte, en Escandinavia y se remonta a las décadas de 1970 y 1980. Recientemente, se llevó a cabo una revisión sistemática y metaanálisis para valorar la eficacia, la eficiencia y los riesgos al tratar a pacientes parcialmente desdentados con periodontitis estadio IV mediante prótesis fija dento-soportada. Los resultados de dicha revisión demuestran que la incidencia de pérdida de pilares dentarios en un periodo de seguimiento de 2 a 35,4 años fue baja (incidencia media ponderada: 4,8%; IC: 3,2-6,5%). Además, la mayor parte de los pilares se perdieron por otras causas distintas a las periodontales, tales como caries, fracaso endodóntico o fractura (Montero y cols. 2022). Sin embargo, esta opción de tratamiento no siempre es viable, especialmente si los pilares remanentes no están dispuestos de manera estratégica.
La introducción de implantes como pilares protéticos ha ampliado las opciones de tratamiento para la rehabilitación de pacientes parcial o totalmente desdentados y para pacientes con dentición terminal. De hecho, la terapia con implantes se documentó inicialmente en pacientes edéntulos, demostrando resultados generalmente favorables (Adell y cols. 1986; Zarb y Schmitt 1990, 1991). Tres décadas más tarde, una revisión sistemática, cuyo objetivo fue evaluar el número ideal de implantes utilizados en maxilares edéntulos (Daudt Polido y cols. 2018), identificó casi 100 estudios relevantes, indicando colectivamente una supervivencia de implantes del 96% durante un periodo de observación medio de 8 años.
Recientemente, se ha publicado la Guía de Práctica Clínica para el tratamiento de pacientes con periodontitis estadio IV en la que se establece que se debe realizar un diagnóstico específico antes de proceder al tratamiento. El análisis del caso, necesario para elaborar un plan de tratamiento adecuado, es complejo y requiere una evaluación detallada de lo que es técnica y biológicamente factible, rentable y coherente con las preferencias y expectativas del paciente.
La evaluación clínica del caso de periodontitis estadio IV comprende cinco dimensiones críticas: i) evaluación de la cantidad de deterioro periodontal, la función del paciente y la estética; ii) número de dientes perdidos debido a la periodontitis; iii) pronóstico individual de los dientes; iv) factores restauradores; y v) pronóstico del caso en general. Existe una gran variación fenotípica basada en los patrones individuales de deterioro periodontal (número de dientes faltantes, relaciones intermaxilares y cresta alveolar residual), que resulta en diferentes grados de compromiso funcional y estético, así como diferentes necesidades de tratamiento.
En la Guía de Práctica Clínica se han distinguido y agrupado dichos fenotipos en cuatro diferentes para proporcionar una guía simplificada y práctica y poder definir cuál es el mejor tratamiento basado en la documentación científica. Específicamente, el fenotipo 4 se describe como un paciente parcialmente desdentado que necesita una rehabilitación de arcada completa, ya sea soportada o retenida por dientes o implantes (Herrera y cols. 2022).
Conclusiones
En pacientes con periodontitis estadio IV que necesitan una rehabilitación completa de la arcada. El objetivo es restablecer la función y la salud oral. De acuerdo con la Guía de Práctica Clínica de tratamiento del estadio IV, podemos identificar cuatro tipos de casos dentro de este estadio. No se han identificado estudios que comparasen directamente la eficacia de las restauraciones sobre dientes e implantes.
El tratamiento con implantes puede ser un tratamiento exitoso, demostrando tasas de supervivencia de hasta el 96 % tras 8 años de seguimiento, pero se deben dirigir esfuerzos hacia controlar las complicaciones técnicas y biológicas. Un programa de mantenimiento riguroso y personalizado, con intervalos de visitas no superiores a los 6 meses, es crucial para la salud de los tejidos periimplantarios y el éxito de los implantes a largo plazo.
Relevancia clínica
Este artículo presenta una descripción detallada de la rehabilitación completa sobre implantes en una paciente con periodontitis estadio IV (i. e., a propósito de un caso clínico), en el cual se demuestra que, con la correcta selección y valoración del paciente, se puede realizar una planificación digital para la colocación de implantes en arcada completa, la cual no solo nos aporta información valiosa a la hora de planificar, sino que simplifica y aumenta tanto la eficacia como la eficiencia a la hora de tratar a dichos pacientes. En los casos extremos, como el que se describe en el artículo, es crucial la prevención y el posterior mantenimiento tras la rehabilitación completa, para asegurar una correcta función y salud periimplantaria a lo largo del tiempo.
Artículo cedido por la revista Perio Clínica de SEPA. Puede consultar el artículo completo en el siguiente enlace. También puede consultar otros artículos de su interés aquí.
