Nieves Sebastián Mongares
La semana pasada Madrid albergaba el 50 Congreso Nacional de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH). Un encuentro que, como destaca el Dr. Manuel Romero, presidente -hasta el final de esta edición- de la entidad, “ha tenido un nivel científico muy alto, con comunicaciones de gran impacto para aplicar a la práctica clínica, así como de investigación básica”. Tras la clausura de este congreso, el Dr. Romero se despide del cargo, “pletórico”.
“En el terreno laboral, una de las cosas que más ilusión me hacía era ser presidente y estoy realmente contento, porque siguiendo de manera muy escrupulosa la carga genética de la sociedad, he podido aportar mi granito de arena y tengo la certeza de que la entidad puede seguir creciendo”, expresa el hepatólogo.
De la edición de este año ha destacado el alto nivel científico. En este sentido, ¿qué comunicaciones de las presentadas destacaría?
La mejor comunicación básica que se ha seleccionado en el congreso es la relativa al estudio del microambiente tumoral y la microbiota dentro del tumor. En el cáncer, este tipo de estudios son de primer nivel y abren puertas importantes al conocer por qué hay ADN bacteriano dentro del tumor y saber qué relación tiene con el ADN bacteriano que hay dentro del hígado y qué papel juega en el desarrollo tumoral.
«Elevar el ejercicio físico a nivel de ‘polipíldora’, puede actuar como una terapia que es capaz de mejorar la enfermedad hepática»
También, la importancia en el abordaje de la sarcopenia, la masa muscular y la obesidad sarcopénica. Es necesario poner de relieve la importancia del ejercicio físico y cómo puede evitar las complicaciones después colocar una derivación portosistémica intrahepática yugular (Tips); cuando estos dispositivos se colocan, existen riesgos de desarrollar encefalopatía y cuando se realiza ejercicio físico estructurado, se puede evitar. Por tanto, hablamos de elevar el ejercicio físico a nivel de ‘polipíldora’, como una terapia que es capaz de mejorar la enfermedad hepática y abordar diferentes dianas terapéuticas de la misma. Esto creo que ejemplifica por dónde esta caminando en este momento la hepatología española.
Durante la rueda de prensa de presentación del congreso pusieron sobre la mesa el aumento de casos de cirrosis en menores de 30 años. ¿Han observado durante los últimos años un aumento del consumo de alcohol entre los jóvenes respecto a generaciones pasadas? ¿Desde dónde se debe actuar para concienciar de las consecuencias del consumo de alcohol sobre la salud hepática?
Básicamente, la problemática radica en el botellón y en la ingesta de altas cantidades en un corto periodo de tiempo. Consumir alcohol de esta manera hace que empiece a sufrir el hígado, que haya efectos tóxicos y entonces se puede desarrollar una hepatitis alcohólica que, aparentemente es como una hepatitis aguda, pero en el 90% de los casos concluye en cirrosis. Entonces, cuando ingresan personas de 20, 25 o 30 años con hepatitis alcohólica, al hacer el estudio vemos que son cirróticos.
«La gran fuente de casos se debe a que existe un blanqueamiento del consumo de alcohol»
Esa es la gran fuente de estos casos y se debe a que existe un blanqueamiento del consumo de alcohol. En ocasiones parece que no pase nada porque un joven de 16 años se emborrache, pero esto está abriendo la ‘caja de los truenos’ y después vienen problemas tremendos, como pueden ser asumir un hábito alcohólico que con el paso de los años vaya acumulando una cantidad de alcohol que pueda generar una cirrosis o que, con los grandes atracones deriven en hepatitis.
Cada vez que se produce una hepatitis alcohólica, se producen cicatrices en el hígado y, cuando llega la primera de ellas por la que una persona tiene que ingresar porque sufre una ictericia y se ponen amarillos, ya desarrollan cirrosis. Por ello, hay personas muy jóvenes con cirrosis hepática relacionada con esa alta ingesta de alcohol.
«Hay personas muy jóvenes con cirrosis hepática relacionada con esa alta ingesta de alcohol»
Una de las medidas que proponen es la implantación de cribados en personas consumidoras de alcohol independientemente de su edad, ¿cómo creen que deberían establecerse estos programas, de forma proactiva desde primaria? ¿Qué método se usaría para hacer este diagnóstico?
Ahora mismo se está implantando de forma rutinaria la medición del FIB-4. Es un método bioquímico que se realiza analizando un hemograma y una bioquímica hepática; sólo hace falta conocer las plaquetas, las transaminasas y la edad y, usando este FIB-4 se puede dividir a la población en los que tienen riesgo de padecer enfermedad hepática y los que no. Si este tiene un resultado por debajo de 1,3 quedaríamos tranquilos a no ser que haya otra información que indique lo contrario y, si tiene más de este nivel no es que tenga fibrosis, sino que está en riesgo y hay que hacer otras pruebas para definir qué está pasando.
Nosotros lo que recomendamos es que cuando una persona se hace chequeos como los de la empresa o analíticas en atención primaria, donde siempre se han mirado las transaminasas, que se miren las transaminasas, las plaquetas y la edad. Con esos datos podemos hacer un cálculo que ayuda a detectar la enfermedad hepática oculta que una persona puede no tener ni idea de que la tiene.
«Recomendamos es que cuando una persona se hace chequeos como los de la empresa o analíticas en atención primaria, se miren las transaminasas, las plaquetas y la edad»
Las enfermedades hepáticas son la tercera causa de muerte en España. Más allá del consumo de alcohol que comentaba, ¿cuáles son los factores de riesgo que pueden motivar su desarrollo? ¿Qué datos o hallazgos destacaría de los últimos años respecto a la obesidad y las enfermedades hepáticas?
Las dos grandes causas de enfermedad hepática son el alcohol y los trastornos metabólicos (obesidad, diabetes, hipertensión y dislipidemia). Estos son los principales factores de riesgo para el desarrollo de esteatosis hepática, alcohólica y metabólica, lo que ocupa entre el 90 y el 92% de las enfermedades hepáticas que tenemos en nuestro entorno. Luego vendrían otras causas menos frecuentes como el virus de la hepatitis B, o el de la hepatitis C que afortunadamente está en descenso, aunque todavía hay que eliminarlo.
«Las dos grandes causas de enfermedad hepática son el alcohol y los trastornos metabólicos (obesidad, diabetes, hipertensión y dislipidemia)»
También están las enfermedades hepáticas minoritarias autoinmunes o genéticas, que siempre tenemos que estudiar en todo paciente con sospecha de enfermedad hepática.
Pero en la población general el gran azote es el alcohol. El 9% de la población española reconoce beber más alcohol que el que debería, lo que abre las puertas a una enfermedad hepática. Entre el 25 y el 30% de la población tiene esteatosis hepática metabólica, lo que quiere decir que tiene grasa en el hígado identificada a través de una ecografía, análisis, o FibroScan. Si además tiene una alteración metabólica, diabetes, hipertensión, obesidad o dislipemia, al sumarlo todo estamos viendo que un tercio de la población española está en riesgo de tener una enfermedad hepática; y este es el grupo que más nos tiene que preocupar a la hora de investigar su esa enfermedad hepática existe y si está generando fibrosis.
«En la población general el gran azote es el alcohol; el 9% de la población española reconoce beber más alcohol que el que debería, lo que abre las puertas a una enfermedad hepática»
Ahora mismo este es nuestro gran desafío. En una reunión en el Parlamento Europeo esta semana se ha hablado de obesidad y tuve la ocasión de participar hablando de cómo esta afecta al hígado. Aprovechar estas situaciones ayuda a la concienciación ya que cuando una persona tiene una alteración metabólica, su actitud ante la enfermedad difiere en función de si afecta al hígado o no. El objetivo es aunar fuerzas, crear equipos multidisciplinares para poder ofrecer a cada pacientes la opción más adecuada, y es cierto que actualmente se están desarrollando muchas opciones terapéuticas para controlar la obesidad y al mismo tiempo mejorar la enfermedad hepática.
La AEEH cuenta con registros para diferentes patologías. ¿Qué importancia considera que tienen en el abordaje de las enfermedades hepáticas?
Uno de los aspectos de los que estoy francamente satisfecho de mi presidencia de la AEEH es el de los registros. La propia asociación considera que los registros son los pilares fundamentales para el crecimiento futuro, con datos bien estructurados, bien recopilados y con los que además estamos innovando a través del uso de la inteligencia artificial con LiverAI, plataforma para enfermedades hepáticas. Ahora se está multiplicando el esfuerzo con LiverAI para nuestros registros, ya que nos puede dar información en tiempo real a la que podemos acceder con mucha facilidad.
«Se está multiplicando el esfuerzo con LiverAI para nuestros registros, ya que nos puede dar información en tiempo real a la que podemos acceder con mucha facilidad»
Además, hemos visto un comportamiento excelente de registros como HepaC, en Hepatitis C, en los que hemos ido incorporando datos de pacientes que íbamos tratando, y expandiéndolo luego a hepatitis virales como la hepatitis B o la delta. Contamos con un registro sobre consumo de alcohol, HepaMet, que creamos en 2015 y tiene más de 3.000 pacientes a los que se ha realizado biopsias hepáticas demostrando que tienen enfermedad hepática metabólica. Asimismo, hay registros de enfermedades menos frecuentes como la enfermedad de Wilson, otro en Alfa-1 Antitripsina, el registro de enfermedades hepáticas colestáticas y autoinmunes… En definitiva, pivotar sobre los registros es un gran acierto que nos permite, cuando hablamos con las autoridades, tener nuestros datos para hacer propuestas.
De hecho, todos los datos que hemos extraído de los registros los hemos usado de base para diseñar el Plan Nacional de Salud Hepática que se puso en marcha el año pasado.
Antes hablábamos de los avances científicos presentados en el congreso. En el abordaje del cáncer de hígado, ¿qué destacaría aparte de la comunicación ya mencionada?
Son llamativos los avances que se están haciendo en el manejo de la inmunoterapia. Se han hecho propuestas y presentado datos interesantes al respecto, como una revisión estadística del uso de estos fármacos en pacientes con hepatocarcinoma de forma que se establecen criterios más sólidos en la toma de decisiones acerca de seguir con el tratamiento en un paciente, si se da por fracasada esta opción o si se opta por administrar combinaciones.
«Como está ocurriendo en diferentes áreas de la oncología, vamos a ir ganando terreno al hepatocarcinoma, aunque un poco más lento de lo que nos gustaría»
Creo que el acceso que tiene la hepatología española a grandes bases de datos o ensayos clínicos internacionales liderados por nuestros hepatólogos como el Dr. Josep María Llovet, el Dr. Jordi Bruix o la Dra. María Reig, permite que podamos revisar con sosiego toda la información. Es verdad que, como está ocurriendo en diferentes áreas de la oncología, vamos a ir ganando terreno al hepatocarcinoma, aunque un poco más lento de lo que nos gustaría. Pero estamos en el buen camino y qué duda cabe de que puedan ir apareciendo nuevas dianas terapéuticas a través de las cuales podamos controlar este tipo de cáncer.
Aparte, el foco debe ponerse en que lo más importante en cáncer es prevenirlo. Y para prevenir el cáncer de hígado hay que prevenir la enfermedad hepática. Volviendo a loque hablábamos antes, tenemos que detectar la enfermedad hepática cuanto antes para implementar las diferentes opciones terapéuticas antes de que la enfermedad progrese.
Para finalizar, ¿qué balance hace de este periodo como presidente de la AEEH?
Mi presidencia no ha sido más que la continuación de la del Dr. José Luis calleja y la antesala de la del Dr. Antonio Bañares. Mi sensación es que el Dr. Calleja puso en marcha un grupo de trabajo para el Plan Nacional de Salud Hepática, que hemos podido transformar en algo real y tangible, por lo que estamos tremendamente satisfechos.
«Hemos planteado al Ministerio de Sanidad el ACE de hepatología; necesitábamos el aval de siete comunidades autónomas y lo hemos conseguido, tendrá que pasar por el Cisns, pero creo que se han sentado las bases»
Otra iniciativa que en la hepatología general y en la española en particular está ganando un alto nivel de complejidad es la de gestionar las fronteras con la genética, medicina de precisión enfermedades raras, la oncología para un mejor manejo del hepatocarcinoma y el colangiocarcinoma y también, el trasplante, que siempre ha sido una de nuestras señas de identidad, y en este y otros áreas tenemos que trabajar también con la cirugía.
Estas líneas de contacto requieren una formación específica y es por lo que hemos planteado al Ministerio de Sanidad el Área de Capacitación Específica (ACE) de hepatología. Necesitábamos el aval de siete comunidades autónomas y lo hemos conseguido, por lo que ahora esta ACE sigue su camino en el ministerio y tendrá que pasar por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (Cisns), pero creo que se han sentado las bases para que sea realidad en un futuro próximo y al Dr. Bañares le tocará tramitar los aspectos que vayan surgiendo.
También está LiverAI que se remonta a la presidencia del Dr. Raúl Andrade y hemos conseguido concretar su capacidad para explotar los registros y motivar a la gente a participar. De hecho, hemos firmado un acuerdo con la Asociación Latinoamericana de ´Hepatología para que puedan beneficiarse de nuestros registros y de LiverAI, lo que también será labor del Dr. Bañares.
«Vamos a seguir aportando nuestro granito de arena para que estas estrategias importantes y que pueden generar mucho bien sigan adelante, tratando los puntos no resueltos que quedan por abordar»
Por último, estoy muy satisfecho de que hayamos aumentado la visibilidad de la AEEH y ahora esta forme parte de grupos de trabajo en la estrategia para la lucha contra los daños provocados por el alcohol, inicialmente en menores, pero también en personas embarazadas y con hepatopatías, o de la estrategia de cronicidad del ministerio. Esto era importante para nosotros por la carga de enfermedad que genera la cirrosis hepática y sus complicaciones. Ahora, vamos a seguir aportando nuestro granito de arena para que estas estrategias tan importantes y que pueden generar tanto bien sigan adelante y vayan abordando todos y cada uno de los puntos no resueltos que quedan por abordar.
