Nieves Sebastián Mongares
La terapia con fármacos que actúan sobre el sistema renina angiotensina aldosterona (iSRAA) es de gran importancia en el abordaje de la enfermedad renal crónica (ERC) y la insuficiencia cardiaca (IC). Sin embargo, este tratamiento también se asocia con un incremento del riesgo de padecer hiperpotasemia.
Ante esta complicación, se optaba por reducir o interrumpir la terapia iSRAA. Pero, como se extrae de ZORA, estudio observacional que abordó el impacto de la hiperpotasemia en síndrome cardiorrenal, esto se asocia con un mayor riesgo de hospitalización de estos pacientes con IC y/o ERC, así como con una tendencia de presentar mayor riesgo de utilización de recursos sanitarios. En este escenario, la aparición de nuevos tratamientos quelantes de potasio como el ciclosilicato de zirconio (CSZ) permite que, en casos de hiperpotasemia, se facilite el mantenimiento de la terapia iSRAA reduciendo el riesgo para los pacientes.
Además, las guías clínicas ya recogen que la terapia iSRAA en dosis óptimas es esencial para brindar protección cardiorrenal en el manejo de la IC y la ERC; para lograr su mantenimiento ante eventos de hiperpotasemia, las propias guías recomiendan el uso de estos nuevos quelantes de potasio, especificando que la reducción o discontinuación de la terapia iSRAA debe ser el último recurso si las estrategias de mitigación no son suficientes.
Importancia del mantenimiento de terapia iSRAA
Los doctores Ignacio Sánchez Lázaro, cardiólogo en el Hospital 9 de Octubre Vithas y David Arroyo, nefrólogo en el Hospital Gregorio Marañón explican en este artículo, realizado con el apoyo de AstraZeneca, la importancia de tratar de no interrumpir la terapia iSRAA en estos pacientes en base a los resultados del estudio ZORA.
En ERC, el Dr. Arroyo apunta que “el estudio confirma en una gran población en vida real el efecto negativo de limitar el uso de estos fármacos sobre el pronóstico”. Asimismo, especifica que “los pacientes que además asocian cardiopatía se benefician especialmente de ellos, en cuanto a tiempo hasta nuevo ingreso, pero todos los pacientes con disfunción renal sufren las consecuencias de la retirada”.
Por otra parte, el Dr. Sánchez Lázaro indica que “se observó que los pacientes cardiorrenales en los que se reducía la terapia iSRAA sufrían una tendencia a visitar más las urgencias y/o a sufrir más hospitalizaciones por IC”. También el Dr. Arroyo apunta a lo mismo en ERC, precisando que “en estos se observa una mayor tasa de ingresos y reingresos por insuficiencia cardiaca, y además de una forma relativamente precoz”.
En casos de interrupción de terapia iSRAA se registró un mayor uso de las urgencias médicas y los ingresos hospitalarios en pacientes cardiorrenales
Dentro del programa ZORA se ha abordado, además del manejo de la hiperpotasemia con terapia iSRAA, si había diferencias entre países. Uno de los aspectos que se analizó fue en qué medida se reducía o discontinuaba el uso de estos fármacos ante eventos de hiperpotasemia. De los cuatro países analizados España fue el que menos interrumpió (reducción o discontinuación) el tratamiento, con un 24,8% de casos en que se optó por esta alternativa; seguidamente estarían Suecia con un 34,7%, Alemania con un 44,4% y Reino Unido con un 57,1%. No obstante, en cuanto al porcentaje de reanudaciones tras la interrupción, España es el que presenta unas cifras más bajas, con un 15% de los pacientes que interrumpieron el tratamiento con iSRAA y que lo reanudaron en el año siguiente. En Reino Unido lo hicieron el 28,4%, en Suecia el 44,9% y en Alemania el 47,7%.
Respecto a por qué es España el territorio con menor porcentaje de reanudaciones tras la interrupción, el Dr. Arroyo considera que “es difícil determinar una causa concreta, pero influye que España fue el país en que menos se suspendieron los iSRAA tras el episodio de hiperpotasemia, probablemente sólo en pacientes con episodios más graves en los que se considera más arriesgado el reinicio”.
Por ello, ambos coinciden en que del estudio ZORA desglosa que las discontinuaciones de iSRAA en pacientes con IC y/o ERC repercuten en un aumento de los costes, por el incremento de urgencias e ingresos hospitalarios6.
Duración del tratamiento con CSZ tras hiperpotasemia
En el marco de ZORA se estudió la probabilidad de continuar con la terapia iSRAA, en función de la duración del tratamiento con CSZ tras episodios de hiperpotasemia, a través de un estudio observacional con datos recogidos en Japón, España y Estados Unidos. Observándolos, se determinó que los pacientes en tratamiento con CSZ más prolongado experimentaron menor probabilidad de reducción o interrupción de la terapia iSRAA, a medida que el tratamiento era más prolongado, y que el riesgo de discontinuación reaparece si finaliza el uso de CSZ.
Balance riesgo-beneficio
Con todo lo anterior, ambos especialistas certifican que la terapia iSRAA es muy importante en IC y en ERC atendiendo al riesgo-beneficio. En concreto, el Dr. Sánchez Lázaro la define como “crucial” en ambas patologías y el Dr. Arroyo añade que “en base a estos resultados y al resto de evidencia disponible está claro, y así lo reflejan las guías, que hay que hacer todos los esfuerzos para mantener el tratamiento con iSRAA en ambas patologías”.
Los dos especialistas coinciden también en el impacto positivo de la llegada de los nuevos quelantes de potasio para evitar reducciones o discontinuaciones en la terapia iSRAA.
