Anuario iSanidad 2024
Entrevista a Carlos Ignacio Ortez González, neurólogo pediátrico del Hospital Sant Joan de Deu
A pesar de los avances tanto a nivel de abordaje integral como farmacológico de la distrofia muscular de Duchene, es una patología en la que todavía quedan muchas asignaturas pendientes. Teniendo en cuenta que se trata de una enfermedad crónica y degenerativa que afecta a niños, lo que genera un alto impacto tanto en los propios pacientes como en sus familias, es necesario seguir avanzando hacia soluciones que ofrezcan un mayor control de la enfermedad. O, incluso, como expresa el Dr. Carlos Ignacio Ortez González, neuropediatra en el Hospital Sant Joan de Deu y con amplia experiencia en investigación en esta materia, seguir explorando vías que desemboquen en la curación de la enfermedad.
¿En qué consiste la distrofia muscular de Duchenne y qué impacto tiene la patología en el día a día de los pacientes, tanto a nivel físico como psicológico?
La distrofia muscular de Duchenne es una enfermedad rara, pero es la distrofia muscular más frecuente en la infancia. Está ligada al cromosoma X, por tanto, las madres son portadoras en la mayoría de casos, pero, en general, se expresa en varones. Clínicamente, la distrofia muscular de Duchenne se caracteriza porque hay una pérdida progresiva de la fuerza hasta que el paciente pierde la marcha y, posteriormente, una debilidad muy importante a nivel de extremidades superiores, por lo que en ocasiones estos pacientes terminan en silla de ruedas.
«La distrofia muscular de Duchenne es una enfermedad rara, pero la más frecuente es la de infancia»
Por todo ello, evidentemente, el impacto para el paciente, la familia e incluso la sociedad es enorme. Tener un paciente con una enfermedad crónica requiere que uno de los familiares o persona de su entorno le dé atención permanentemente, por lo que es una situación muy grave en todos los sentidos, ya que puede conllevar que una de las personas cercanas deje de trabajar para cuidar de forma permanente al niño, lo que lo convierte, además, en un problema global.
¿Cuál es la prevalencia de esta enfermedad?
La prevalencia es muy variable según la casuística y los datos que se revisen, aunque se estima que oscila entre tres y cinco casos cada 100.000 habitantes. Cada vez es menor, porque con la implantación de los consejos genéticos y otros avances va disminuyendo la prevalencia. No obstante, uno de los puntos en el que encontramos problemas es precisamente en este, porque a pesar de todos los esfuerzos colectivos que se hacen, no hay un registro nacional global, sólo uno realizado por la asociación de pacientes Duchenne Parent Project, que se basa en registros de grandes hospitales, pero no tiene todos los datos a nivel nacional. Por ello, insistimos en que una deuda que se tiene es la de hacer un mapa completo al respecto, en el que se registren a todos los pacientes con distrofia muscular de Duchenne.
«No hay un registro nacional global, sólo uno realizado por la asociación de pacientes Duchenne Parent Project, que se basa en registros de grandes hospitales»
¿Cuáles son los primeros síntomas de sospecha y cómo es el proceso hasta el diagnostico de la misma? ¿En qué edades es más habitual el diagnóstico?
Los síntomas ‘populares’, es decir, los síntomas de debilidad como tal, inicial alrededor de los tres o cuatro años de edad, cuando se empieza a ver que un paciente tiene cierta dificultad para subir escaleras sin apoyo o se levanta del suelo utilizando de manera muy sutil el principio de apoyo en las manos sobre sus piernas. En conceto, de promedio, la edad de diagnósticos es cada vez más baja situándose entre los tres y los cinco años, pero con más frecuencia cerca de los tres.
Pero antes de esto ya hay síntomas que nos pueden alertar como los relacionados con el retardo psicomotor y existe una prueba de biomarcadores que es una analítica muy barata que se hace en cualquier laboratorio y es la medición de creatinquinasa o CPK por sus siglas en inglés. Entonces, esta CPK está dentro de la fibra muscular de Duchenne es que la fibra se rompe de manera parcial, como si hubiera un glóbulo en las microperforaciones. Con esto, la CPK se eleva en sangre y de ahí que a cualquier paciente infantil que presente retraso en su neurodesarrollo a partir de los tres años de edad, sobre todo con retraso motriz, es imperativo hacer una analítica de CPK para diagnosticarlo de manera temprana.
«La CPK se eleva en sangre y de ahí que a cualquier paciente infantil que presente retraso en su neurodesarrollo a partir de los tres años de edad»
¿Cómo diría que ha avanzado en los últimos años el abordaje de la enfermedad, desde la detección hasta el tratamiento? ¿Cuáles son los principales avances que destacaría a nivel farmacológico?
El abordaje farmacológico ha avanzado mucho. Antes los niños se diagnosticaban, se les daba rehabilitación y quedaban un poco desamparados. El primer gran avance fue lograr formar equipos de atención integral, donde dependiendo de los signos y síntomas que presenta el paciente, actúa el neuropediatra, el neurorrehabilitador, el cardiólogo, el traumatólogo, el neumólogo…. porque se van deteriorando diferentes órganos de forma secundaria.
Eso, en cuanto al abordaje integral y, desde el farmacológico, aunque es cierto que no tenemos cura, desde hace alrededor de 15 años se empezaron a utilizar corticoides. Esto es porque, secundario al defecto genético, hay falta de una proteína que se llama distrofina, que produce inflamación, y con el uso de cortcoides se ha modificado la historia natural de la enfermedad. Así, aunque no se cura, se ralentiza la pérdida de masa muscular; por lo general, estos pacientes perdían la marcha entre los 10 y los 12 años y, ahora, de promedio, la edad es de 14; todo ello, con extremos, ya que algunos la pierden a los ocho años, pero otros a los 20. No obstante, hay que recordar que los corticoides tienen efectos secundarios asociados dado que su uso es diario.
«Hay que recordar que los corticoides tienen efectos secundarios asociados dado que su uso es diario»
A nivel de terapias innovadoras, dependiendo de la mutación genética, se está avanzando en terapias génicas que introducen un gen al cuerpo del niño por vía sanguínea que se produzca una proteína parecida a la distrofina que se llama microdistrofina. Por tanto, en la actualidad hay avances muy significativos que, aunque no revierten la distrofia muscular de Duchenne, frenan bastante su avance y, en el futuro, iremos viendo qué sucede. Actualmente, en Estados Unidos hay aprobaciones condicionales al respecto y creemos que pronto llegarán a Europa, y nosotros participamos en los ensayos con estos tratamientos, lo que nos da esperanzas.
Además de estas opciones, hay otro fármaco que no se basa en terapias génicas y que depende de la alteración genética se puede utilizar, son terapias que se denominan de ‘salto’ del exón, dirigidas a mutaciones puntuales y también hay otros tipos de fármacos diferentes a los corticoides, que contrarrestan la inflamación, así como trabajo en nuevos corticoides que esperemos que se aprueben en el futuro. Pero, aunque no haya un tratamiento curativo para los pacientes con distrofia muscular de Duchenne, el panorama está cambiando mucho y esto aporta esperanzas a pacientes y familias.
¿Qué importancia tienen los centros de referencia en esta patología y qué papel tiene la atención multidisciplinar en el abordaje de esta patología?
Los centros de referencia, como en cualquier enfermedad degenerativa, grave y rara son fundamentales. No es lo mismo ver un hospital a dos o tres pacientes con distrofia muscular de Duchenne, que ver a más de 100 personas con la misma patología. No tiene nada que ver por el grado de experiencia, que se logra con los mejores maestros que tenemos, que son los mismo pacientes. Esto también hace que en estos centros haya una sensibilización importante en los diferentes especialistas.
«Aunque no haya un tratamiento curativo para los pacientes con distrofia muscular de Duchenne, el panorama está cambiando mucho y esto aporta esperanzas a pacientes y familias»
En cuanto a los especialistas que participan en esta enfermedad, primero de entrada, suele ser el neuropediatra que lo diagnostica y, según la fase de la enfermedad se van incorporando rehabilitadores, traumatólogos, neumólogos y cardiólogos a partir de los 10 años, que es cuando se suelen empezar a detectar dificultades a nivel respiratorio y cardiaco que hay que prevenir, así como especialistas en cirugía de columna. No hay que olvidar aspectos como el psicosocial, porque es esencial que un profesional de la psicología que sepa de esta enfermedad y la comprenda, apoye al paciente y la familia, ofreciendo orientación a nivel extrahospitalario; además, en este punto habría también que sensibilizar a los maestros impulsando la integración en los colegios e identificando qué servicios sociales que necesita la familia.
Con todo lo anterior, ¿Cuáles diría que son los principales desafíos para seguir avanzando en el abordaje de esta patología?
En cuanto a desafíos, se dividen en dos pilares. El primero, mantener y mejorar la atención integral de los pacientes con los equipos multidisciplinares y que, en paralelo se sigan desarrollando terapias innovadoras, modificando los avances ya existentes. Aquí, hay que superar algunos de los grandes retos porque no pueden administrar a todos los pacientes ya que no en todos genera una respuesta inmunológica y esperemos que con el tiempo se pueda lograr.
