Anuario iSanidad 2024
Nieves Sebastián Mongares
En el tratamiento de la diabetes tipo 2, la insulina sigue jugando un papel esencial. Sin embargo, siguen existiendo diferentes barreras que impiden que se produzca una correcta administración y una adecuada adherencia. El Dr. Ángel Merchante Alfaro, jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición en el Hospital General Universitario de Castellón, explica en una entrevista a iSanidad con el apoyo de Novo Nordisk que estas barreras presentan desafíos tanto para las personas con diabetes como para los profesionales sanitarios. Sin embargo, dado que las guías clínicas avalan la eficacia del tratamiento de esta patología con insulina, es necesario explorar fórmulas para superarlas.
Teniendo en cuenta el aumento de la prevalencia en diabetes tipo 2 y, por tanto, el aumento en el número de personas que necesitarán tratamiento con insulina, ¿Qué consideraciones se han de tener en cuenta para su prescripción y que el paciente supere la barrera psicológica al tratamiento con insulina y alcance los objetivos terapéuticos?
La insulinización es un tratamiento necesario en numerosas personas con diabetes mellitus (DM) tipo 2. Existen numerosas barreras para el inicio del tratamiento tanto por parte del facultativo como de los pacientes. Por parte de los facultativos debemos insistir en que la insulina es el mejor tratamiento cuando no se alcanzan los objetivos de control glucémico, y es un tratamiento destinado a que el paciente se encuentre mejor, mejore su calidad de vida, alcance los objetivos de control y evite las complicaciones relacionadas con la diabetes, tanto agudas como crónicas. Cuando se explica de forma relajada en la consulta la mayoría de las personas con diabetes entienden y aceptan esta opción de tratamiento como la adecuada.
Por otra parte, las nuevas insulinas basales, que se combinan con otros fármacos, provocan menos hipoglucemias, menos aumento de peso y contribuyen a una mejor aceptación. Por último, la educación terapéutica para una correcta técnica de inyección, la realización de autoánalisis de glucemia capilar y el autoajuste de dosis son fundamentales para alcanzar los objetivos.
«La educación terapéutica para una correcta técnica de inyección, la realización de autoánalisis de glucemia capilar y el autoajuste de dosis son fundamentales para alcanzar los objetivos»
A día de hoy, ¿cómo definiría el papel que juega la insulina en este tipo de diabetes de cara a controlar la enfermedad y evitar complicaciones?
La insulina sigue siendo un tratamiento necesario en un amplio número de personas con diabetes. Es necesario fenotipar correctamente a los pacientes, ya que existen pacientes diagnosticados de DM2 y que tienen una insulinopenia grave, y otros que en realidad presentan una diabetes autoinmune. En estos grupos la insulina debe introducirse de forma precoz. Pero en cualquier caso la falta de respuesta a otros tratamientos debe considerarse como una posible necesidad de inicio del tratamiento con insulina para controlar la diabetes y evitar complicaciones.
En base a las guías clínicas de la diabetes tipo 2, ¿cuál es el posicionamiento que incluyen respecto al uso de este tratamiento? ¿Se recomienda su prescripción en algún momento concreto de la enfermedad?
Las Guías son claras en el sentido que debemos utilizar fármacos que hayan demostrado seguridad en riesgo cardiovascular (CVR) o que puedan contribuir a la pérdida de peso como iSGTL-2 y arGLP-1. Además, el tercer fármaco que no debemos olvidar es la metformina por su eficacia y seguridad. Pero las Guías también son claras en que debe instaurarse el tratamiento con insulina basal cuando no se alcanzan los objetivos de control con antihiperglucemiantes.
«Las nuevas insulinas basales, que se combinan con otros fármacos, provocan menos hipoglucemias, menos aumento de peso y contribuyen a una mejor aceptación»
Observando la evidencia científica disponible, ¿cuáles son las principales barreras que encuentran tanto los profesionales como para los pacientes que dificultan alcanzar una insulinización a tiempo? ¿Desde dónde y cómo se ha de trabajar para atajarlas?
Las barrera son múltiples, tanto por parte de la facultativos, de las personas con diabetes como del sistema sanitario. Entre ellas, la más conocida por parte de los facultativos es la inercia terapéutica. La inercia se define como falta de inicio, intensificación o cambio de un tratamiento cuando está indicado. Las causas son diversas, faltas de tiempo, falta de formación, falta educación terapéutica al paciente para alcanzar objetivos. Se calcula que, en el caso de la insulina, el tratamiento se retrasa aproximadamente 8 años, en muchos casos con niveles de HbA1c> 9%, cuando las Guías son claras en establecer un objetivo de 7%.
La principal barrera por parte de las personas con diabetes es, sin duda, el miedo al pinchazo, y a tener que administrarse insulina todos los días. Además, está la percepción de que la enfermedad se ha agravado, de la complejidad del tratamiento, el miedo a las hipoglucemias y la falta de comunicación con el equipo sanitario. ¿Cómo podemos trabajar para atajarlas? Pues habría que mejorar la formación en la especialidad de atención primaria mediante el desarrollo de equipos de educación terapéutica. Es fundamental ser empáticos con los pacientes y explicar de forma adecuada cómo inyectar la insulina y cómo ajustas correctamente las dosis insulina. Hay que minimizar el riesgo de hipoglucemias y del aumento de peso. Por último, es más habitual de lo que pensamos que las personas con diabetes olviden dosis de insulina o decidan conscientemente no administrase la misma.
«La falta de respuesta a otros tratamientos debe considerarse como una posible necesidad de inicio del tratamiento con insulina para controlar la enfermedad y evitar complicaciones»
En este contexto, ¿qué impacto tiene sobre los pacientes reducir la frecuencia de administración de su tratamiento con insulina?
Reducir el número de inyecciones es una vieja aspiración tanto de los profesionales como por los pacientes. Actualmente, contamos con una amplia experiencia con los tratamientos semanales con los arGLP-1, lo que cambia por completo la percepción y la aceptación del tratamiento por parte de las personas con diabetes. Sin duda, la posibilidad de reducir el número de pinchazos podría hacer superar numerosas barreras a la insulinización tanto por parte de los facultativos como por parte de los pacientes. Además, el impacto de la disminución del número de inyecciones, pasando de 365 a 52 en 1 año, tendría una gran impacto en la mejora de la calidad de vida.
«Es fundamental ser empáticos con los pacientes y explicar de forma adecuada cómo inyectar la insulina y cómo ajustar correctamente las dosis insulina»
Con los datos disponibles de la calidad de vida y satisfacción de los pacientes, ¿qué diría que aporta a los pacinetes con diabetes tipo 2 el tratamiento con insulina en la actualidad?
En la actualidad, la mayoría de las personas con diabetes tratadas con insulina llevan una dosis de insulina basal, combinada con otros antihiperglucemiantes, fundamentalmente metformina, iSGLT-2 y arGLP-1 o iDPP-4. Esto facilita la educación y el autoajuste de dosis, precisando una menor dosis de insulina, provocando menor ganancia ponderal y reduciendo el número de hipoglucemias. La insulina permite una mayor implicación del paciente en su tratamiento, alcanzar los objetivos de control glucémico, mejorar la sintomatología cardinal y reducir las complicaciones crónicas de la diabetes.
