Anuario iSanidad 2024
Nieves Sebastián Mongares
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) tiene una prevalencia de alrededor del 3,4% en la población española. Existen dos grandes desafíos respecto a esta enfermedad: la prevención y el infradiagnóstico. No obstante, a pesar del alto número de casos, la mortalidad ha disminuido significativamente gracias a los avances terapéuticos. El Dr. José Alberto Fernández Villar, jefe de servicio de Neumología del Hospital Álvaro Cunqueiro, destaca que la ampliación del arsenal terapéutico, así como los avances en innovación incremental han supuesto una gran mejora en el control de la patología.
Teniendo en cuenta que en España la prevalencia de epoc asciende a alrededor del 10% de la población, lo que se suma a la alta mortalidad asociada, y que la gran mayoría de los casos corresponden a personas que han fumado. ¿Desde dónde se debe actuar para atajar este problema de salud pública y poder reducir el número de nuevos diagnósticos?
Uno de los problemas es que es un tema complejo. Estamos viendo un aumento en la prevalencia de la enfermedad, pero con suerte y gracias a los avances en la misma y a las mejores condiciones de vida de la gente, la mortalidad está disminuyendo. Uno de los problemas serios de tenemos es el infradiagnóstico. Según las cifras del estudio EPI-SCAN, que es el estudio observacional que marca la prevalencia e incluye este infradiagnóstico, en España más del 70% de los pacientes con obstrucción en la espirometría no lo saben. Entonces, el tabaquismo es el factor que nos puede poder más en alerta y, muchas veces se llega tarde porque el paciente fumador sólo presenta clínica respiratoria en episodios de bronquitis en invierno debería someterse a un estudio espirométrico para confirmar o descartar la epoc y hacer prevención secundaria.
“Lo ideal, en un país con capacidad como España, sería la prevención primaria abordando el tabaquismo”
Pero lo ideal, en un país con capacidad como España, sería la prevención primaria abordando el tabaquismo. Hay que tener en cuenta que nuestro caballo de batalla fundamental en epoc y cáncer de pulmón es la prevención y abandono del tabaquismo. Según el EPI-SCAN, el 25% de las personas diagnosticadas no fuman ni han fumado, por lo que hay que investigar otras causas que puedan desarrollar epoc a lo largo de la vida. Es probable que estas causas vayan ganando peso según vayamos ganando la lucha al tabaquismo. Una de ellas es la contaminación ambiental y otra la exposición a humos y vapores. No hay un concepto claro de salud respiratoria y en los próximos años hemos de hacer esfuerzos por bajar y controlar el tabaquismo.
Es probable que, al ganar la batalla contra el tabaco, en las próximas décadas predominen otras causas. Pero lamentablemente, en la actualidad, el abordaje del tabaquismo no es el adecuado, y hay que mejorar este aspecto ya que una cuarta parte sigue fumando activamente y esto sigue preocupando a los neumólogos. También, otras formas de tabaquismo como los cigarrillos electrónicos y otras formas alternativas, como el vapeo, difundidas entre la población más joven y cuyo riesgo se ha banalizado
¿Qué importancia tiene la detección precoz en esta patología y cómo influye de cara al control farmacológico?
Es clave, porque si detectamos precozmente a un paciente con epoc, lo que intentamos es que no progrese la enfermedad. Sin embargo, la obstrucción avanzada, a veces no se puede revertir. El diagnóstico precoz nos permitirá tener opciones para tratar a los pacientes, así como adoptar medidas preventivas y de salud respiratoria. Cada vez este concepto aparece más en la literatura científica de los neumólogos.
“El diagnóstico precoz nos permitirá tener opciones para tratar a los pacientes, así como adoptar medidas preventivas y de salud respiratoria”
En una frase más precoz, el daño establecido será menor y las limitaciones para sus actividades, tanto en ese momento como en el futuro, serán menores. Sabemos que es una enfermedad que, cuando limita funcionalmente, lo hace de forma severa, con periodos de agudización en los que hay una caída de la función pulmonar, lo que provoca un empeoramiento significativo. El número de exacerbaciones y los riesgos futuros de la enfermedad son muchos menores en una fase precoz. Por lo tanto, ese abordaje es esencial y más teniendo en cuenta que, como comentaba, hay un infradiagnóstico muy alto sobre todo en casos leves.
A día de hoy, ¿qué tipo de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas cuentan con más evidencia científica para controlar la enfermedad y evitar agudizaciones?
La base científica más sólida está en la abstención tabáquica y en evitar la exposición a factores de riesgo. Hay una causa genética que tiene un tratamiento específico: el caso del déficit de la proteína alfa-1 antitrispsina. Sin embargo, el 99% de los casos se deben a la exposición a sustancias tóxicas inhaladas, principalmente el tabaco. Una vez aparece la enfermedad, hay fármacos como los broncodilatadores de acción prolongada con o sin corticoides inhalados, según las características del paciente. Estos tienen un nivel de evidencia máximo en el alivio de síntomas, la mejora de la calidad de vida y la prevención de exacerbaciones, especialmente en pacientes con un perfil inflamatorio o determinación de eosinófilos altos en sangre.
«Una vez aparece la enfermedad, hay fármacos como los broncodilatadores de acción prolongada y corticoides inhalados, combinados o no según las características del paciente”
También hay otras opciones terapéuticas como la rehabilitación respiratoria con fisioterapia, que se ha visto que es efectiva. Sin embargo, muchas encuestas y auditorías reflejan que no llega a todos los pacientes diagnosticados, debido a una menor oferta respecto a la demanda necesaria en patología respiratoria. Pero es fundamental no exponerse a sustancia tóxicas y el uso de broncodilatadores de acción prolongada con o sin corticoides inhalados dependiendo del perfil de paciente, así como la rehabilitación. Por último, la prevención a través de la vacunación contra la gripe, Covid-19 o neumococo cuando están indicadas tienen un alto nivel de evidencia.
¿Cómo cree que ha impactado en epoc la innovación, tanto disruptiva como incremental, en el avance hacia un mejor control de la enfermedad?
Sin duda, en epoc, el mayor avance ha sido a nivel terapéutico con la aparición de los inhaladores, las combinaciones dobles y las triples terapias en un único dispositivo. Además, cada vez los nuevos dispositivos tienen a ser más fáciles de usar, ofrecen una mayor versatilidad que permite adaptarse a las capacidades cognitivas y manuales de los pacientes, así como a la capacidad inspiratoria del paciente, esto quizá haya sido la mayor innovación.
“Los nuevos dispositivos son fáciles de usar y ofrecen una versatilidad que permite adaptarlos a las capacidades cognitivas y manuales de los pacientes y esto quizá haya sido la mayor innovación”
También se ha avanzado en el desarrollo de fármacos biológicos para aquellos pacientes con un perfil más eosinofílico y en terapias como la ventilación invasiva domiciliaria, que ha cambiado el perfil de la enfermedad y ha mejorado la supervivencia. Actualmente también hay esperanza con dos fármacos antiinflamatorios, con estudios en fase II, y algunos broncodilatadores de ultra larga duración. De hecho, muestra de ello es que, aunque asistimos a una mayor prevalencia, pero con una disminución de la mortalidad. Y ya que con estos avances los pacientes tienen un mejor control de la enfermedad, si lo diagnosticásemos antes, su calidad de vida sería aún mejor.
En este sentido, ¿qué impacto cree que ha tenido sobre los pacientes contar con inhaladores que aúnen diferentes terapias en un solo dispositivo?
Sin duda el avance es significativo. Un problema que tenemos con la terapia inhalada es que está banalizada en ocasiones y tanto profesionales como pacientes le dan menos importancia de la que tiene, a pesar de ser la piedra angular del tratamiento junto a la abstención tabáquica en los pacientes sintomáticos. La facilidad de usar un dispositivo que incluya a los tres fármacos principales para los pacientes moderados, graves y de perfil agudizador, ha sido un gran avance en el manejo de la patología. Esto también mejora la adherencia del paciente y reduce los errores, ya que es más fácil entrenar a un paciente en el uso de un único dispositivo que en varios. Esta simplificación ha permitido una mayor supervivencia y una mejor calidad de vida.
“La facilidad de usar un dispositivo una o dos veces al día que incluya los tres fármacos principales para los pacientes moderados, graves y de perfil agudizador, ha sido un gran avance”
Además de en términos de eficacia, ¿qué cree que se debe tener en cuenta a la hora de seleccionar los tratamientos para garantizar la adherencia y mejorar la calidad de vida de estos pacientes? ¿Qué cree que puede aportar medir la experiencia del paciente en este ámbito?
Es importante porque hay muchos métodos para evaluar la adherencia. Existen cuestionarios específicos y fiables, como el TAI, recomendado en las guías clínicas. También hay métodos indirectos, como verificar si el paciente recoge su medicación en la farmacia, lo que ahora es más sencillo con la receta electrónica. Sin embargo, lo más importante es educar a los pacientes en la relevancia del tratamiento inhalatorio porque muchas veces sigue quedando relegado a los últimos lugares de importancia o incluso se olvida.
Con todo lo anterior, ¿cuáles son los retos pendientes y hacia dónde cree que debe dirigirse el abordaje de los pacientes?
Uno de los grandes retos es trabajar en la salud respiratoria para evitar la aparición de nuevos casos. Estos incluye reducir la exposición a tabaco y gases tóxicos, pero también diagnosticar precozmente y personalizar el tratamiento.
