Anuario iSanidad 2024
Nieves Sebastián Mongares
Uno de los síntomas principales de las personas que padecen herpes zóster es el dolor. Este suele presentarse de manera intensa llegan do a ser incapacitante para quienes lo sufren.
La Dra. María Madariaga, presidenta de la Sociedad Española del Dolor (SED), y en colaboración con GSK, ha señalado en esta entrevista que para tratar este dolor la intervención debe ir más allá de la farmacología, con medidas intervencionistas; en este contexto la especialista pone el foco en que la vacunación puede ayudar a prevenir, en función del caso, el herpes zóster, su reaparición o la sintomatología asociada.
¿Cómo definiría el dolor causado por el herpes zóster y qué impacto tiene en las diferentes esferas del paciente?
El herpes zóster (HZ) es una enfermedad prevalente (hasta una de cada tres personas podrán experimentarlo durante su vida) que afecta de manera muy significativa a la calidad de vida de quienes lo sufren. Es la manifestación de la reactivación oportunista del virus varicela zóster (VVZ) que queda latente desde la infección de la varicela, generalmente durante la infancia.
“El síntoma principal es un dolor muy intenso de características especiales, denominado dolor neuropático, secundario a inflamación y lesión de los nervios que conforman el ganglio nervioso afectado”
El síntoma principal es un dolor muy intenso de características especiales, denominado dolor neuropático, secundario a inflamación y lesión de los nervios que conforman el ganglio nervioso afectado (ganglio de la raíz dorsal), en los que el virus vuelve a replicarse dañándolos y que aparece junto a una erupción pruriginosa que se distribuye en el área de la piel que inervan, denominada dermatomo.
Habitualmente se resuelve en un período de tiempo que va de dos a cuatro semanas. En España se estima que más del 90 por ciento de los adultos han sido infectados por el VVZ y, por lo tanto, podrían desarrollar HZ en algún momento de su vida.
¿Cuáles son las principales complicaciones que se pueden derivar del herpes zóster? ¿Con qué frecuencia aparece la neuralgia postherpética, qué es exactamente y cuál es su manejo?
Una de las complicaciones más frecuentes del HZ es la aparición de neuralgia postherpética (NPH), que afecta a entre el 5 y el 30% del total de los pacientes que padecen HZ.
Esta neuralgia se define como una persistencia del dolor crónico (más de tres meses de evolución) neuropático (producido por la lesión permanente del ganglio de la raíz dorsal y las estructuras nerviosas dependientes de éste hasta las terminaciones sensitivas de las mismas en la dermis) secundario a la reactivación del VVZ y la inflamación secundaria a ésta en las estructuras nerviosas mencionadas.
Tanto el HZ (de presentación aguda pero autolimitado) como la neuralgia postherpética (de curso crónico persistente y refractario), ésta especialmente, conllevan una enorme pérdida de la calidad de vida de los pacientes.
No sólo por la vivencia del dolor, angustiosa per se, sino que además el dolor neuropático en particular se describe como muy intenso e incapacitante, eléctrico, ardiente, punzante y lacerante, y de duración indeterminada, desde meses a años tras la reactivación del virus, y en algunos casos para toda la vida del paciente.
Las personas afectadas describen la enfermedad como una experiencia traumática invalidante que causa sufrimiento continuo y altera su capacidad para llevar a cabo una vida independiente, además de condicionar negativamente el disfrute de la vida: las dificultades para el descanso nocturno, junto a síntomas de ansiedad y depresión, son la norma.
¿Qué opciones terapéuticas existen en la actualidad para el manejo del dolor derivado del herpes zóster? ¿Existe alguna limitación frente a las mismas?
El tratamiento farmacológico de la neuralgia postherpética se solapa en sus inicios con el del herpes zóster inicial y el dolor neuropático característico de esta etapa aguda. El dolor agudo asociado al HZ puede aparecer en más del 95 por ciento de los pacientes mayores de cincuenta años (8).
Los fármacos antivirales mejoran la evolución de la fase aguda. En esta etapa aguda, se prescribe el uso de los analgésicos indicados, además de los recomendados por la escalera analgésica de la OMS (basada en la intensidad del dolor), desde analgésicos no opioides hasta opioides menores y mayores, así como el tratamiento para el dolor neuropático localizado.
El tratamiento farmacológico de la NPH en personas de edad avanzada, generalmente ya polimedicadas, supone un riesgo importante de interacciones farmacológicas y riesgo de efectos adversos directamente relacionados con las alteraciones de la memoria, ganancia de peso, somnolencia, mareo, alteraciones de la marcha e incluso un mayor riesgo de caídas.
Habitualmente estas medidas farmacológicas deben acompañarse de tratamiento intervencionista
Por esto, habitualmente estas medidas farmacológicas deben acompañarse de tratamiento intervencionista: desde inyecciones de toxina botulínica, bloqueos nerviosos epidurales, radiofrecuencia pulsada del ganglio de la raíz dorsal (GRD) de los dermatomos afectados, estimulación medular o del GRD, y bomba de infusión intratecal de fármacos analgésicos.
Desgraciadamente, estas técnicas sólo consiguen un alivio del dolor parcial e intermitente, y frecuentemente su indicación está limitada por los riesgos de la invasividad de las mismas y las comorbilidades de los pacientes que son sometidos a las mismas, a menudo ancianos.
En cuanto a las limitaciones al tratamiento de dolor neuropático intenso localizado, refractario al tratamiento analgésico realizado en Atención Primaria depende en nuestro país de la derivación a las llamadas Unidades de Tratamiento del Dolor: estructuras clínicas fundamentalmente dependientes de otros servicios hospitalarios, con frecuencia departamentos del servicio de Anestesiología.
Este hecho condiciona la adecuada gestión de la NPH a causa de las largas listas de espera en la atención sanitaria especializada para la población con dolor crónico, con una gran prevalencia en nuestro país, equiparable a la de otras patologías dolorosas crónicas que reciben atención en el mismo tipo de unidades clínicas.
En este contexto, ¿Cómo valoraría la importancia de la vacunación en herpes zóster?
Ante una situación asistencial tan compleja como la que requiere esta enfermedad dolorosa incapacitante para el paciente y refractaria a los tratamientos disponibles en la actualidad, las políticas sanitarias de información sobre el impacto del herpes zóster y de la neuralgia postherpética en la población, así como las estrategias de prevención son clave.
Sabemos que el riesgo de Herpes Zóster aumenta con la reducción de la inmunidad y que la vacunación aumenta la inmunidad frente al VVZ, protegiéndonos de posibles reactivaciones (HZ), por eso podemos afirmar que la vacunación es un método de prevención eficaz y eficiente tanto para evitar el HZ como la propia NPH.
¿Cuáles diría que son los retos pendientes o necesidades no cubiertas en torno al manejo del dolor en esta patología?
La principal necesidad no cubierta identificada en los pacientes con dolor crónico, además de la vivencia del propio dolor y su impacto, es el retraso en la identificación y el diagnóstico del dolor o la enfermedad que lo origina.
La complejidad y lentitud del sistema sanitario para derivar a los pacientes dentro de la propia Atención Primaria ralentiza su diagnóstico y tratamiento precoces. En los casos de neuralgia postherpética, crónicos y refractarios, además, la derivación a Atención hospitalaria es aún más lenta, limitando el acceso a técnicas avanzadas para controlarlo.
Otra de las dificultades es el acceso a las unidades de tratamiento del dolor, que principalmente se produce desde la Atención Hospitalaria y con mínima derivación desde Atención Primaria (16) a causa de un proceso de derivación poco establecido.
Adicionalmente, la heterogeneidad en la estructura y equipamiento de estas unidades genera diferencias en la asistencia, dependiendo de los profesionales y recursos disponibles.
PM-ES-AVU-JRNA-250004 (v1) 02/2025
