Juan León García
Un reciente estudio publicado en el European Journal of Nuclear Medicine & Molecular Imaging ha aportado mayor evidencia científica relativa a cómo la detección de captación en el ventrículo derecho del miocardio a través de técnicas de SPECT/CT podría contribuir a una mejor valoración de la extensión de la amiloidosis cardíaca que puede derivar en otras consecuencias clínicas más graves. La Dra. Núria Orta Tomás, responsable de Cardiología Nuclear en el Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Universitari Son Espases (Palma de Mallorca) y vocal en el grupo de Trabajo de cardiología de la Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular (SEMNIM) analiza las repercusiones de este trabajo científico.
Un reciente estudio publicado sugiere que la evaluación cuantitativa de la carga amiloide del ventrículo derecho mediante SPECT/CT es relevante. ¿Por qué y cuáles son las principales ventajas de la gammagrafía ósea en el diagnóstico de la amiloidosis cardiaca por transtirretina?
Sí que es cierto que los artículos más recientes están valorando el ventrículo derecho en el diagnóstico y seguimiento de la amiloidosis cardíaca mediante técnicas de Medicina Nuclear.
Tradicionalmente, las pruebas de medicina nuclear para valorar la amiloidosis cardíaca por transtirretina consistían en realizar unas imágenes planares, o estáticas de la región torácica tras la administración de un radiofármaco tecneciado con afinidad ósea. La valoración gammagráfica de la captación cardíaca se realiza mediante la escala de Perugini en la imagen planar. Ésta se queda muy limitada a la hora de valorar la respuesta, dado que es una valoración visual o cualitativa. Hoy en día, con las mejoras que ha tenido el plan Inveat en diferentes centros españoles, ya no quedan servicios de medicina nuclear que no dispongan de un equipo SPECT/CT.
“Hoy, gracias al Plan Inveat, ya no quedan centros públicos que no puedan disponer de un equipo SPECT/CT”
Ante cualquier caso de captación cardíaca en la imagen planar (grado 1, 2 o 3), estaría indicado realizar un estudio complementario mediante SPECT/CT para poder valorar la captación en las paredes miocárdicas (ventrículo izquierdo, ventrículo derecho e incluso en aurículas). Al realizar un SPECT/CT, se observa de forma tridimensional la captación en la pared miocárdica y no captación en el interior de las cavidades del corazón tras la administración del radiofármaco, descartando así captación cardíaca secundaria a “pool vascular”.
Además de valorar la captación miocárdica, principalmente, también podemos detectar captaciones extracardíacas en otras localizaciones, como en partes blandas o pulmones, como zonas más frecuentes. Para ello, sería recomendable también la realización de imágenes de cuerpo completo para realizar una correcta estadificación de estas captaciones extracardíacas.
Recientemente, el paradigma de la valoración de la amiloidosis cardíaca por técnicas de imágen de Medicina Nuclear ha cambiado dada la aparición de nuevas medidas terapéuticas como los estabilizadores o silenciadores de la enfermedad (Tafamidis y Patisiran o Vutrisiran, respectivamente). Además del diagnóstico inicial, la Medicina Nuclear puede aportar información en la valoración de respuesta a estas nuevas terapias.
Al poder visualizar la captación cardíaca mediante el SPECT/CT podemos valorar la extensión de ésta en las paredes miocárdicas, para valorar la situación basal del paciente al diagnóstico, así como progresión o regresión de la captación en la valoración de respuesta al tratamiento. No obstante, la valoración visual o cualitativa, es más subjetiva y con mayor variabilidad interobservador. Por tanto, es en la valoración de respuesta, donde se puede utilizar un método semicuantitavo que nos proporcione un valor numérico que nos permita analizar de forma más objetiva la evolución de la enfermedad.
Cabe destacar que en este trabajo se menciona principalmente [99mTc]Tc-DPD (sal tetrasódica del ácido 3,3-difosfono-1,2-propanodicarboxílico). Pero también existen otros radiofármacos con la misma utilidad: el pirofosfato (PYP), más ampliamente utilizado en Estados Unidos; el hidroxi-metilen-difosfonato (HMDP) o el oxidronato de sodio (HDP).
“Hay que remarcar que el uso de MDP no es apropiado para el diagnóstico de la amiloidosis cardíaca”
Hay que tener en cuenta que para diagnosticar amiloidosis cardíaca no se recomienda el uso de MDP (metiléndifosfonato), dado que ha demostrado resultados subóptimos para esta indicación. Me gustaría hacer hincapié en ello, porque no todos los radiofármacos con afinidad ósea sirven para detectar amiloidosis cardíaca.
¿Qué consecuencias puede tener para el paciente con esta enfermedad el aumento de la carga amiloide en el ventrículo derecho y para su posterior manejo y abordaje por parte de los profesionales?
El depósito de amiloide sigue un circuito o vía de depósito dentro del corazón que empieza en el ventrículo izquierdo, normalmente a nivel del septo interventricular, y progresa en sentido antihorario: hacia el ventrículo derecho, sigue por la aurícula derecha y luego, a la izquierda. A nivel ventricular, progresa de segmentos basales hasta la región apical.
Entonces, ¿qué puede aportar que haya un aumento de la carga de amiloide a nivel del ventrículo derecho? Pues es un indicativo de que existe una progresión de la enfermedad a nivel cardíaco, ya que no solamente se deposita en el izquierdo.
En este artículo diferencian entre captación focal o difusa del ventrículo derecho, es decir, menos carga o más carga amiloide, respectivamente.
Además, añaden el hecho de valorar semicuantitativamente esta captación mediante SPECT/CT, y qué impacto puede tener esto en los pacientes y profesionales que luego realizan el seguimiento. Concluyen que un aumento de la carga amiloide en el ventrículo derecho cuantificada mediante SPECT/CT se asocia a una etapa avanzada de la enfermedad y predice eventos cardíacos adversos (fallecimiento, bloqueo auriculoventricular o ingreso por insuficiencia cardíaca, entre otros).
“La valoración semicuantitativa permitiría reducir la subjetividad y la variabilidad interobservador que se da en la cualitativa”
Al mismo tiempo, afirma que la aportación del SPECT/CT puede tener un impacto pronóstico en la enfermedad, al poder valorar la captación focal o difusa del ventrículo derecho. Es decir, que si un paciente tiene una captación difusa del ventrículo derecho, se puede correlacionar con valores superiores de troponina T y NT-proBNP en suero, grosor interventricular en la ecocardiografía y volumen extracelular (VEC) en la RM cardíaca.
¿Hasta qué punto su evaluación y medición con esta técnica por parte de los médicos nucleares permite mejorar el pronóstico del paciente y su tratamiento?
En nuestro caso, los médicos nucleares podemos aportar en la mejora del pronóstico del paciente nuestra valoración tras realizar el SPECT/CT y el examen de los SPECT axiales donde se vea una captación del ventrículo derecho.
Una vez se detecta, indicamos en el informe esa captación difusa o focal de forma cualitativa (hasta la fecha, a la espera de que se valide una técnica semicuantitativa). De esta manera, con la aportación de este dato relevante, nuestra labor adquiere mayor importancia, ayudando de forma significativa a los clínicos que llevan a estos pacientes.
En mi opinión y acorde a los datos que menciona el artículo, muchas veces vemos captación difusa del ventrículo derecho en casos que vemos captaciones grado 2 en ventrículo izquierdo (50% aproximadamente), elevándose al 80% en los casos que vemos captaciones grado 3 en el ventrículo izquierdo.
“Los médicos nucleares podemos mejorar el pronóstico del paciente tras realizar el SPECT/CT y el examen de los SPECT axiales al visualizar captación en el ventrículo derecho”
Respecto a la valoración de respuesta al tratamiento, en primer lugar, hace falta estandarizar esta técnica, ya que faltan criterios de estandarización. La cuantificación está en un nivel muy inmaduro aún. Sin embargo, cada vez hay más estudios e investigación para buscar una forma de cuantificar la carga amiloide.
Personalmente, en la práctica clínica a día de hoy no lo veo factible ya que debería ser un trabajo casi automático que nos facilite la obtención de este valor numérico por parte de un software de procesado, como realizamos en los estudios FDG-PET. Creo que existe una necesidad en este campo de desarrollo de software de procesado para este fin, donde la inteligencia artificial nos podría ayudar, como ya lo está haciendo en otros campos médicos.
¿Qué tratamientos hay para estabilizar la carga amiloide en el ventrículo derecho y de qué manera contribuye la Medicina Nuclear a que tengan una mayor eficacia e incluso una mejor adherencia por parte del paciente?
Como ya he comentado anteriormente, la aparición de los fármacos estabilizadores de la enfermedad o carga amiloide ha creado la necesidad de valoración de respuesta en la gammagrafía cardíaca. Por tanto, si en la gammagrafía se ve que disminuye esa captación, este indicador puede servir de referencia para saber si el tratamiento está siendo eficaz, aunque de forma indirecta, y así mejorar la adherencia por parte del paciente, al ver un beneficio del tratamiento.
Sin embargo, hay que hacer énfasis en que la valoración de la eficacia del tratamiento es de forma indirecta, ya que el mecanismo por el cual el radiofármaco o el radiotrazador con afinidad ósea que usamos se adhiere al corazón es desconocido.
Existen varias hipótesis, aunque la que parece más probable es que el radiofármaco se une a las microcalcificaciones que se producen alrededor del depósito de las fibrillas de amiloide.
“Aún desconocemos el mecanismo por el cual el radiofármaco con afinidad ósea se adhiere al corazón”
Eso hace pensar que, al no formarse más depósito de amiloide por el tratamiento estabilizador, no se crea este ambiente de formación de microcalcificaciones alrededor de la fibrilla, por lo que se produce una disminución en la captación cardíaca en la gammagrafía.
Tal como indican los autores del estudio, publicado en la revista de la Sociedad Europea de Medicina Nuclear e Imagen Molecular, existe un notable infradiagnóstico de la amiloidosis cardiaca por transtirretina. ¿Cómo puede contribuir la Medicina Nuclear a mejorar la detección, y la detección temprana, de esta patología?
Nosotros como médicos nucleares tenemos un papel fundamental en la detección precoz de la amiloidosis cardíaca. En la actualidad una gammagrafía con captación cardíaca, siempre y cuando se haya descartado un componente monoclonal en sangre y orina, es diagnóstico de amiloidosis cardíaca, sin necesidad de realizar una biopsia endomiocárdica.
Y este hecho, ha revolucionado el diagnóstico de amiloidosis cardíaca por parte sobre todo de nuestros compañeros cardiólogos, que ante una sospecha clínica de la enfermedad nos realizan la petición de la gammagrafía, basándose en las indicaciones recomendadas por las guías. Posteriormente, ante el diagnóstico de amiloidosis, se recomienda realizar un estudio genético para descartar si se trata de origen hereditario (ATTRv) o la amiloidosis cardíaca por transtirretina wild-type (ATTRwt), siendo ésta última asociada a la edad y más frecuente.
Sin embargo, donde podemos contribuir los médicos nucleares a la detección temprana es en las gammagrafías óseas que nos piden otros médicos especialistas (oncólogos, urólogos, traumatólogos, reumatólogos, etc) y no vienen dirigidas con una sospecha de amiloidosis cardíaca.
“La amiloidosis cardíaca por transtirretina wild-type es más frecuente de lo que nos pensamos”
El médico nuclear ve gammagrafías óseas por otros motivos y en esas imágenes pueden verse captaciones cardíacas incidentales, que con alta probabilidad sean debidas a amiloidosis cardíaca por transtirretina. Por tanto, cuando las detecta, debe derivar ese paciente a cardiología, para su confirmación y mejor manejo del paciente.
En Mallorca somos un foco endémico de la amiloidosis cardíaca por transtirretina hereditaria (ATTRv) por la mutación Val50Met. Es por ello por lo que estamos más concienciados en nuestro entorno.
Pero la variante wild-type puede estar en cualquier área, por esto mismo es importante que en cualquier servicio de medicina nuclear de España se tenga en cuenta que tenemos esta capacidad de detección precoz de esta enfermedad, porque ya no es una enfermedad tan rara como se pensaba antiguamente. La wild-type es más frecuente de lo que pensamos.
¿Cómo se coordinan los médicos nucleares con otros profesionales, como los cardiólogos, a la hora de realizar un correcto abordaje del paciente? ¿Cuáles son las tareas del profesional de medicina nuclear en este sentido y dentro del equipo multidisciplinar?
Esto depende más del sistema sanitario autonómico y de cómo se organice. En Baleares tenemos el Hospital Universitari Son Espases (de referencia en Baleares) y el Hospital Universitari Son Llàtzer. En ambos hospitales existe una unidad multidisciplinar de amiloidosis cardíaca hereditaria por transtirretina.
Personalmente, soy la responsable en el servicio de Medicina Nuclear del Hospital Universitari Son Espases (único servicio público de Baleares) de derivar los casos detectados, tras su recogida y registro, a los cardiólogos de referencia de forma periódica (dos-tres veces al año). Ellos contactan a su vez con los cardiólogos de los hospitales comarcales o del resto de islas, para el seguimiento y valoración.
Tras su valoración, se han detectado principalmente casos con amiloidosis cardíaca por transtirretina wild-type y algún caso hereditario, lo que además ha beneficiado a nivel familiar del paciente. Al revisar estos casos cuando se procede a su derivación a cardiología me llama la atención que algunos son pacientes que presentan insuficiencia cardíaca o síntomas cardiológicos, pero que no se había pensado en la patología.
Gracias a este circuito de detección de captaciones cardíacas incidentales, muchos pacientes se pueden beneficiar de los nuevos tratamientos antiamiloidogénicos.
