Juan León García
Los tratamientos frente a la obesidad viven una “revolución” que ya ha culminado en fármacos que han trascendido lo puramente clínico y se han convertido en fenómenos sociales: es el caso de los agonistas de GLP-1. Pero lo que está por venir es aún más prometedor: decenas de nuevos estudios clínicos en marcha con nuevas moléculas que están consiguiendo incluso mejores resultados.
España se coloca a la vanguardia europea en cuanto a número de ensayos clínicos, como reconoció el Dr. Cristóbal Morales, vocal de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) y responsable de la Unidad de Salud Metabólica, Diabetes y Obesidad del Hospital Vithas Sevilla, durante un seminario para periodistas que la sociedad científica organizó en Cuenca. El Dr. Morales, involucrado en estudios clínicos con 14 nuevas moléculas, explica a iSanidad los últimos avances al respecto.
“España gana la Eurocopa todos los años” en cuanto a ensayos clínicos de nuevas moléculas frente a la obesidad. ¿Cómo se traducen sus declaraciones en datos y en qué posición se sitúa nuestro país a nivel mundial?
En España año tras año copamos el primer puesto europeo en realización de ensayos clínicos, y los relativos a obesidad, también. Ganamos la Eurocopa todos los años, pero no lo visualizamos.
Gracias a todos los pacientes que se ofrecen voluntarios, al igual que pasa en los trasplantes, para que la ciencia vaya avanzando. Dar las gracias también a los equipos multidisciplinares de los centros españoles, que mantenemos el pulso trabajando a destiempo para conseguir esta primera plaza.
“En España año tras año copamos el primer puesto europeo en realización de ensayos clínicos”
Pero no es solo cuantitativo, sino que también la calidad de datos nos hace posicionarnos ahí e impacta muy positivamente en el retorno para el paciente, al que la innovación le llega antes. Estamos trabajando con fármacos que vamos a empezar a utilizar dentro de 5 o 10 años y ese retorno es claramente beneficioso. También tiene un gran retorno en la excelencia de los equipos investigadores que trabajamos con última tecnología e innovación, y eso repercute en la mejora de la calidad asistencial.
Semaglutida o liraglutida están mostrando unos resultados superlativos. Pero hay al menos una decena de moléculas en fases más tempranas de investigación. ¿Qué podemos esperar de lo que está por venir?
Viene mucho y diverso, y es una gran suerte porque vamos a ir hacia un tratamiento personalizado en función de cada paciente. Al no hablar de obesidad, vamos a hablar de obesidades, vamos a tener fármacos que van a actuar más sobre el metabolismo ahorrador, o medicamentos que actúan más sobre el hambre emocional. Es decir, el hambre hipotalámica, el cerebral, que regula el control de la saciedad y del apetito.
De todos los fármacos innovadores, ¿cuál le llama más la atención y por qué?
Estamos en una nueva era, la de los coagonistas, y eso sin lugar a duda va a crear una medicina muy personalizada para ofrecerle a cada paciente una mejoría en el punto donde más lo necesite.
No solo estamos pasando en los ensayos clínicos el objetivo de pérdida de peso mantenida en el tiempo que pedían las agencias reguladoras. En próximos ensayos se analizarán también la composición corporal; la masa grasa o la masa muscular. Pero no solo es el desarrollo: también se tendrán en cuenta todas las complicaciones que aparecen en esta enfermedad llamada obesidad, más de 250.
“Los ensayos clínicos van a incluir aspectos novedosos, como puede ser la conexión entre inflamación crónica de bajo grado con la neuroprotección en enfermedades neurodegenerativas”
Ya hay en marcha ensayos clínicos que incluyen las complicaciones mecánicas (oligoartrosis), metabólicas (diabetes tipo 2, hipertensión arterial, dislipemia…), apnea obstructiva del sueño; enfermedad hepática metabólica; enfermedad cardiovascular. Los estudios de todos los fármacos en desarrollo van a incluir a pacientes con enfermedades cardiovasculares para demostrar ese hipotético beneficio relacionado con la pérdida de la inflamación crónica de bajo grado. Y además aspectos novedosos, como pueda ser esa conexión entre inflamación crónica de bajo grado con la neuroprotección en enfermedades neurodegenerativas.
Es también una nueva era en la que estamos consiguiendo no solo pérdida sino mantener un peso saludable a lo largo del tiempo. Con retos o hitos nunca antes alcanzados: el estándar de calidad con los fármacos actuales superamos el 15% o el 20%, pero vamos avanzando hacia otros cada vez más potentes que consiguen resultados similares al de la cirugía bariátrica.
Todo esto exige un manejo experto porque no se puede perder ese volumen de manera rápida ni lenta. Debe ir siempre acompañando de un estilo de vida saludable, algo que no nos cansamos de repetirlo.
¿De qué manera participa su hospital, Vithas Sevilla, en estos ensayos clínicos?
Desde Vithas y desde su Fundación, que conforman una red de 20 hospitales y 55 centros médicos, el estar coordinados por una sola fundación y laboratorio hace realmente atractivo dar un salto a la profesionalización de los equipos multidisciplinares con diferentes especialidades. Así se podría mejorar mucho la experiencia del paciente en ensayos clínicos y presentar resultados tanto de calidad como de cantidad, bastante óptimos para posicionar a España como referente en este ámbito.
“El trabajo que realizamos es bastante duro, pero merece la pena por lo que supone cuando 1 de cada 10.000 moléculas salen a la calle para ayudar a la gente”
Queremos que la región Europa siga confiando en nosotros y para eso tenemos que dar un gran salto de calidad, de profesionalización. Por supuesto, todo nace en una actividad asistencial de excelencia, y en ella el paciente que entra a un ensayo clínico pasa a un circuito asistencial premium, en el que se cuida mucho y se atiende con especial cariño su experiencia.
Esa es la clave: coordinación y profesionalización. Con un propósito muy bello: estar conectados en lo que realmente nos apasiona. A los centros que hacemos investigación clínica nos encanta poder ayudar a las personas y hacerlo con mejores y nuevas soluciones.
Es un trabajo bastante duro, que requiere la coordinación de muchos profesionales sanitarios, pero merece la pena por todo lo que supone cuando 1 de cada 10.000 moléculas salen a la calle para ayudar a la gente.
El informe WAIT que elabora la EFPIA europea suele dejar en evidencia a España por el tiempo de demora que hay entre la aprobación de un fármaco innovador y su comercialización, o dicho de otro modo, la llegada para los pacientes. ¿Cómo estamos respecto a los fármacos contra la obesidad?
Podemos transmitir que estamos viviendo una auténtica primavera farmacológica. Una ampliación del abanico de posibilidades terapéuticas que van a hacer que vayamos a una medicina de precisión que permitirán que vayamos mucho más allá de la pérdida de peso y obtengamos resultados en salud.
Los que estamos haciendo ensayos clínicos podemos decir lo que va a venir en 2025, 2026 y 2027. Vamos a empezar en la época de los coagonistas: los coagonistas de GLP-1 de glucagón (survodutida); coagonistas de GLP-1, glucagón y GIP, como retatrutida (triples agonistas).
“Estamos viviendo una auténtica primavera farmacológica que hará que vayamos hacia una medicina más personalizada en obesidad”
También, coagonistas de GLP-1 y antagonistas de GIP mensual, como puede ser la matitida; coagonistas de GLP-1 y amitidina, cagri-sema; y moléculas como amicretina, que actúan directamente sobre receptor de GLP-1 sobre receptor de amidina, también oral y subcutánea semanal.
No solo se queda aquí: se investiga también en terapia oral para que se avance en la accesibilidad que es aplicar más fácil estos fármacos. Como puede ser orforglipón, una molécula que se puede tomar una vez al día con resultados bastante positivos; y otras moléculas orales para ampliar este espectro de agonistas del GLP-1 glucagón.
También más allá de la pérdida de peso o de masa grasa, también empezamos el desarrollo de moléculas que potenciarían la masa muscular, como pueden ser los anticuerpos anti-miostatina.
¿Hasta qué punto se garantiza hoy un acceso a los tratamientos para los pacientes con obesidad?
El tema de la accesibilidad a la innovación es un tema que nos preocupa. Desde los ensayos clínicos somos conscientes, porque conocemos perfectamente la molécula, de los beneficios que aporta en seguridad y eficacia. Superiores al 15%, al 20% e incluso al 24%. El problema es cuando esta innovación tarda mucho en llegar al paciente.
Pero en España contamos con otro problema añadido: la obesidad no se entiende como una enfermedad y por tanto no hay ningún fármaco financiado. Estamos trabajando desde la SEEDO para que esto cambie. Entendemos que es una enfermedad muy prevalente y, por eso, trabajar con el Ministerio de Sanidad para aquella población que más se pueda beneficiar, ya sea con el abordaje precoz de la obesidad (como la adolescencia) o quienes tengan enfermedad cardiovascular preestablecida.
“Hay que dar un paso más en la financiación pública de estos tratamientos”
Pero lo que es importante dar un paso más en la financiación, en el acceso para que esta medicación llegue. Siempre con muchísimo control y con un seguimiento médico sostenido en el tiempo por unidades acreditadas y especializadas en obesidad. Es importante que se dé por fin a raíz de la evidencia científica, de todos los datos que tenemos y que refieren que se trata de perder peso sino ganar años de vida evitando complicaciones.
Estamos en un punto en el que dicha evidencia empuja a una revolución en cuanto al acceso a estos fármacos, pero que quizás nos deja insatisfechos a nivel ético por no llegar a estos perfiles de pacientes, ya sea porque el código postal o la brecha socioeconómica limiten el acceso. Recordamos que, al no estar financiados públicamente, el paciente tiene que hacer un esfuerzo económico mantenido en el tiempo para conseguir el beneficio farmacológico de este nuevo planteamiento en obesidad.
¿Cómo afecta a su disponibilidad la repercusión mediática de semaglutida o liraglutida?
De todos es conocido porque son fármacos que han pasado de revistas científicas directamente a los platós de televisión. Y lo más preocupante: a TikTok, a Instagram. Hay que tomar medidas para limitar la publicidad por manos no expertas. Debería estar controlado para que siempre haya un uso correcto siempre según indicación. Importante que nos ciñamos a las indicaciones aprobadas en España. Hay que trabajar, hay que controlar que haya un uso racional del medicamento y que haya estilos de vida, mantenido en el tiempo, con una visión de salud.
No es bótox, es un fármaco multimetabólico con múltiples beneficios pero tiene ser usado por manos expertas. Tenemos seguridad, lo conocemos bien, sabemos utilizarlo, pero a gran potencia mayor responsabilidad para esas pérdidas de peso saludables.
“Estamos en un cambio de era en el cual la tecnología viene ayudar”
Ha habido problemas de desabastecimiento puntuales e intermitentes, sobre todo con GLP-1 en diabetes tipo 2. Y desde la Aemps, desde las sociedades científicas, hacemos la recomendación de indicación según ficha técnica y por supuesto pedimos que haya un control para que se utilice por ámbitos expertos, con un concepto de salud controlado para que pueda llegar bien a las personas que más lo necesitan.
No obstante, la llegada de tratamientos innovadores no es el único requisito que los profesionales tienen en cuenta a la hora de hacer frente a esta patología (no considerada como tal aún). ¿En qué otros aspectos se centran los profesionales para ofrecer un abordaje holístico que mejore la calidad de vida de los pacientes?
Esto no es un pincha-pincha. No es como pincharse bótox y olvidarse. Esto necesita un equipo multidisciplinar experto acreditado por la SEEDO y por la EASO en el cual intervengan diferentes profesionales: el de la nutrición (dietista-nutricionista); ejercicio (entrenadores personales); psicología, y un médico experto acompañado por diferentes especialidades que tratan las complicaciones.
Es un ámbito de alta complejidad porque es una enfermedad de alta complejidad, con múltiples y diversas causas. Lo importante no es pinchar. Hay gente que viene a nosotros y quiere tener una herramienta para incorporar un hábito de vida saludable. Es un tratamiento para toda la vida.
Si tu endocrino te pone una dieta fotocopiada amarilla sal corriendo, si solo te calcula tu índice, sal corriendo. Estamos en un cambio de era en el cual la tecnología viene ayudar. La obesidad no la define el peso, la define cómo estamos por dentro; dónde está la grasa (si esa grasa funciona bien o si está en un sitio ectópico) y esa función del tejido graso marca la obesidad y las complicaciones médicas, metabólicas que se pueden tener.
“Tenemos que luchar frente al gran estigma que significa vivir con esta enfermedad llamada obesidad”
Es una revolución. La revolución científica, asistencial y siempre con la percepción de salud, con una visión a largo plazo. Son fármacos que es pincha para empezar una nueva vida, para ayudarte a disminuir la respuesta biológica que nos hace cada vez más difícil mantener un peso saludable. No es perder, es mantener un peso saludable; no es perder, es ganar salud.
Usted también subrayó durante el seminario para periodistas que hace falta alejarse del concepto de obesidad como una “condición acompañante”. ¿Cómo afecta a su práctica clínica y cómo repercute en los pacientes no ver la obesidad como una enfermedad, sino como una condición asociada a la persona, como si fuera culpa suya?
Tenemos que luchar frente al gran estigma que significa vivir con esta enfermedad llamada obesidad. Son personas que llevan no desde cuando aparece la consulta, años, décadas desde el colegio, la guardería, desde el vientre materno con estas múltiples y profundas causas. Entenderlo, quizá la herramienta es una silla y tener tiempo para comprender de qué obesidades hay que hacer un diagnóstico temprano.
También mensaje muy importante: somos médicos, profesionales sanitarios. Estamos para diagnosticar, no para juzgar. Hay que entender a la persona con su contexto biológico, epigenético, social, psicológico… No juzgamos pero tampoco imponemos una culpa o culpabilizamos. Estamos para poner un acompañamiento terapéutico mantenido en el tiempo. Es clave.
Quizás hay que entonar el mea culpa el sistema sanitario que no hemos sabido entender a estas personas. Es el primer paso para dar un salto, empezar una nueva era de abordar correctamente con más causa biológica; hacer un diagnóstico para saber las causas diversas y profundas de esa persona y poner las mejores herramientas posibles.
“Con estos agonistas de GLP-1 nos hace realmente atractivo dar soluciones basadas en la biología, desde la ciencia, a estas personas”
No es un abordaje fuera de la salud, es dentro de la salud yendo directamente a las causas biológicas. No es el fármaco, es el acompañamiento que damos con ese fármaco.
Me gustaría resaltar, porque sabemos que nos movemos en un mundo donde hay terraplanistas, los antivacunas y también los antifármacos de obesidad, que están completamente en contra. Lo respetamos, pero también tenemos que saber que en los ensayos clínicos que hacemos en España, y llevamos 20 años, siempre en obesidad y grupo placebo no es grupo placebo. Este grupo tenía visita con un nutricionista, con un endocrino, con un entrenador cada mes. Un seguimiento personalizado telefónico. Era un programa de asistencia superior a los estándar nacionales de atención de las personas con obesidad.
A pesar de esa atención de alta calidad, conseguíamos mantener el tiempo de pérdida de peso entre el 3% y el 4%, como podéis ver en cualquier ensayo clínico de fármaco de obesidad.
Por eso, entenderéis que desde endocrinología estemos satisfechos de dar un salto más, poder abordar, ayudar a la gente, y con estas “gafas” con estos agonistas de GLP-1, que podamos dar respuesta a este hambre, que es un instinto ancestral que nos ha hecho sobrevivir, pero ahora en estas sociedades es un problema. Ahora nos hace realmente atractivo dar soluciones a estas personas desde la biología, desde la ciencia, pero también con mucho corazón.
