Anuario iSanidad 2024
Dr. Antonio Gutiérrez, coordinador de la Unidad de Linfomas en el Servicio de Hematología del Hospital Universitario Son Espases
El arsenal terapéutico para tratar el linfoma B difuso de células grandes (LBDCG) ha aumentado significativamente en los últimos años. Esto, unido a los avances diagnósticos en biología molecular está permitiendo diseñar estrategias cada vez más dirigidas y personalizadas a cada paciente. El Dr. Antonio Gutiérrez, coordinador de la Unidad de Linfomas en el Servicio de Hematología del Hospital Universitario Son Espases, pone en valor la innovación en esta enfermedad oncohematológica destacando que cada vez aporta más eficacia y menos toxicidad.
¿Cómo definiría el escenario actual en el diagnóstico del linfoma B difuso de células grandes? ¿Qué importancia tiene contar con un diagnóstico temprano y preciso para estos pacientes?
El linfoma B difuso de células grandes es el linfoma agresivo más frecuente. Eso implica que es un cáncer de crecimiento rápido que requiere un diagnóstico también ágil y preciso. En muchos casos poder iniciar un tratamiento de forma rápida es clave para poder curar estos pacientes.
Nosotros en nuestra Unidad de Linfomas del Hospital Universitario Son Espases contamos con un equipo multidisciplinar de profesionales coordinados desde nuestro Comité de Linfomas, que incluye a cirujanos, patólogos, radiólogos, especialistas en medina nuclear y radioterapia, con el objetivo de acelerar los procesos diagnósticos y las decisiones terapéuticas, de forma que se pueda iniciar el tratamiento en el menor tiempo posible desde la sospecha de este tipo de neoplasias.
Quiero destacar la participación de especialidades quirúrgicas como otorrino laringología, dermatología, cirugía torácica o cirugía general, con los que tenemos acuerdos de cara a una biopsia rápida, además de contar con patólogos altamente especializados y comprometidos en el diagnóstico de los linfomas. Es un orgullo poder contar con todos estos profesionales y este excelente equipo en nuestro centro.
¿Cómo definiría la evolución del arsenal terapéutico para este tipo de linfoma?
Estamos viviendo un momento extraordinario con múltiples nuevas opciones terapéuticas en linfoma B difuso de células grandes, lo cual es una gran noticia para los pacientes con estas patologías. Las grandes novedades vienen de la mano de nuevas estrategias de tratamiento más allá de la quimioterapia convencional, que aúnan mayor eficacia en casos resistentes a la quimioterapia con excelente tolerancia y baja toxicidad.
En este sentido, ¿Cómo ha impactado la llegada de la inmunoterapia, en concreto la dirigida a CD19? ¿Qué beneficios repercute en los pacientes y cómo evaluaría su eficacia y seguridad?
El CD19 es una proteína que está en la superficie de las células B malignas del linfoma B difuso de células grandes. Tenemos grandes novedades dirigidas contra este antígeno que como mencionaba antes han permitido curar casi la mitad de los casos resistentes a quimioterapia u otras inmunoterapias más antiguas como la anti-CD20.
“Tenemos grandes novedades dirigidas a CD19 que han permitido curar casi la mitad de los casos resistentes a quimioterapia u otras inmunoterapias más antiguas”
De hecho, el CD20 clásico es un antígeno que las células malignas consiguen “ocultar” en casos resistentes, pero sin embargo esto es algo que les cuesta mucho más hacer con el CD19, que es muy importante en este tipo de células y vuelve siempre rápidamente a la superficie de las células.
Los beneficios son, por tanto, mayor eficacia al no poder las células protegerse de su acción, pero con menor toxicidad que estrategias basadas en quimioterapia. Concretamente, contra CD19 contamos con un nuevo anticuerpo monoclonal desnudo, el tafasitamab que ha permitido poder curar un porcentaje alto de pacientes mayores o frágiles que con quimioterapia no hubieran tenido ninguna oportunidad.
Del mismo modo, la terapia celular más exitosa, los CAR-T, atacan también este mismo antígeno CD19 y son la principal arma con la que contamos en la actualidad en los casos de peor pronóstico en pacientes jóvenes y con buen estado general.
A día de hoy, ¿Qué importancia tienen las combinaciones en el tratamiento del linfoma B difuso de células grandes? ¿Qué aporta el efecto sinérgico de diferentes tratamientos en el manejo de la enfermedad?
Las combinaciones son fundamentales en oncología en general porque cuando pensamos en cáncer tendemos a pensar en un único enemigo, pero no es así, hablamos de miles o millones de células que se podrían clasificar en varias estirpes o familias con mucho en común pero también pequeñas diferencias que pueden variar en su nivel de sensibilidad a los diversos tratamientos.
En otras palabras, el cáncer que tiene un paciente no es una célula en singular sino muchos miles como la población por ejemplo de una ciudad o un país. Una de las soluciones que ha usado la oncología para poder llegar a todas esas familias de células malignas que ocurren en un mismo paciente es la combinación de varios fármacos que puedan eliminar todas las estirpes presentes en cada caso.
“Se están ensayando estrategias que en el futuro tendrán gran repercusión: tenemos ensayos que combinan nuevas inmunoterapias como los anticuerpos biespecíficos y la quimioterapia para mejorar resultados desde la primera línea”
Lo ideal es poder unir varios fármacos cuyo resultado sea la multiplicación de la eficacia, no sólo su sumatorio, pero sin sumar demasiada toxicidad. Afortunadamente, además de las citadas nuevas inmunoterapias en la actualidad con tamos con otro grupo de fármacos, los fármacos de diana terapéutica que son capaces de atacar de forma muy específica puntos concretos de vías moleculares importantes de las células malignas, con mucha menos toxicidad que la quimioterapia. En estos momentos hay varios tratamientos ya exitosos aprobados en combinación en linfoma B difuso de células grandes, como el esquema tafasitamab y lenalidomida, o bien rituximab, bendamustina y polatuzumab.
Más allá de estos tratamientos. ¿Qué líneas de investigación en curso destacaría en cuanto a este tipo de linfoma, ya sea sobre nuevos tratamientos o estrategias diferentes con los ya disponibles (adelantar líneas, nuevas combinaciones…)?
En la actualidad se están ensayando múltiples estrategias en este tipo de linfomas que en el futuro tendrán gran repercusión: tenemos ensayos clínicos que combinan nuevas inmunoterapias como los anticuerpos biespecíficos y la quimioterapia para mejorar los resultados desde la primera línea hasta las primeras líneas de rescate, por tanto, adelantando opciones eficaces desde el principio.
Nosotros tenemos en nuestro centro varios de estos ensayos en marcha. Pero quizá uno de los puntos que me parecen más prometedores es conseguir tratar un linfoma agresivo como este con tratamientos sin quimioterapia.
Actualmente, se ha demostrado que puede ser muy eficaz y reducir o evitar el uso de la quimioterapia, una combinación de las inmunoterapias con anticuerpos desnudos anti-CD19 y anti-CD20, tafasitamab y rituximab, con dos excelentes tratamientos de diana terapéutica, como la lenalidomida y el acalabrutinib, que potencian la inmunoterapia y atacan a las células malignas en procesos internos (moleculares), que son importantes para ellas y que actúan de forma muy específica a diferencia de la inespecificidad de la quimioterapia.
Con todo lo anterior, ¿Cuáles son los desafíos pendientes para seguir mejorando el manejo del linfoma B difuso de células grandes?
Yo creo, que los mayores desafíos que quedan en este tipo de linfomas es con seguir optimizar los estudios diagnósticos, probablemente basados en técnicas avanzadas de biología molecular para conseguir hacer una “medicina de precisión” real en la que seamos capaces de dar a cada paciente un tratamiento personalizado a la carta para su caso particular, ya sea a base de nuevas inmunoterapias, fármacos de diana terapéutica o terapia celular. En cualquier caso, conseguir curar de forma personalizada incluso reduciendo o evitando el uso de la quimioterapia, con los llamados tratamientos “chemo-free” o libres de quimioterapia.
