Anuario iSanidad 2024
Dr. José Luis López Estebaranz, jefe de Servicio de Dermatología del Hospital Fundación Alcorcón
El vitíligo es una enfermedad sobre la que todavía hay mucho desconocimiento, tanto por parte de la población como de los especialistas que no acostumbran a tratar esta patología. El Dr. José Luis López Estebaranz, jefe de Servicio de Dermatología del Hospital Fundación Alcorcón, pone el foco en todas las implicaciones de la enfermedad que van desde comorbilidades a nivel de tiroides hasta el impacto en salud mental por las lesiones cutáneas asociadas. Por ello, el especialista, llama a divulgar sobre los avances en la enfermedad para garantizar que los pacientes se benefician de la mejor alternativa terapéutica para cada caso.
¿Cómo es el escenario actual en el diagnóstico del vitíligo? ¿Cuáles son las necesidades no cubiertas en este ámbito?
El vitíligo es una enfermedad autoinmune, crónica, que afecta con la aparición de manchas blancas y tiene una incidencia de entre el 0,5 y el 2% de la población. Hay que hacer un diagnóstico clínico por parte de un dermatólogo y no necesita pruebas especiales; lo que sí hay que hacer es un diagnóstico diferencial contras entidades que cursan con manchas blancas.
También se puede confundir, de hecho, en un estudio publicado recientemente se vio que había un porcentaje nada desdeñable de más del 20% de casos faltaba un diagnóstico correcto. El manejo en el Sistema Nacional de Salud es como en el resto de patologías: el paciente entra por atención primaria, que es quien le valora, lo maneja y remite en los casos necesarios al dermatólogo.
Lo que pasa es que, en los últimos años, con los estudios que se han hecho sobre la situación del vitíligo se ha visto que tanto el médico de atención como los dermatólogos decían a los pacientes que no había mucho que hacer y no se les manejaba de forma adecuada. En Europa hemos visto cifras de entre un 50 y un 60% de pacientes que se habían quedado en casa porque se les decía que no había nada que hacer, a pesar de que hay unas guías, y se resignaban y asumían que tendrían que vivir con eso para siempre.
Hay muchos que han tirado la toalla y por eso hay que informar a la población y a todos los agentes sanitarios involucrados de lo que es esta patología, de la que cada vez sabemos más, porque ha habido un avance en la oferta terapéutica. Pero, en cualquier caso, se trata de ayudarles siempre, porque es una enfermedad estigmatizante con impacto en la salud mental; alrededor del 20-25% de estos pacientes tienen ansiedad, depresión, trastornos del sueño o ideación suicida y esto es un signo de alarma que nos tiene que alertar y tenemos que detectar en es tos pacientes…
¿Cómo se debe avanzar en la formación de los médicos, en especial en atención primaria por ser la puerta de entrada al sistema, para que tengan un mayor conocimiento de la enfermedad y puedan identificarla en fases más tempranas?
Creo que la colaboración de la atención especializada en dermatología y la atención primaria es fundamental. La formación continuada siempre es necesaria en patologías como el vitíligo que tienen avances en innovación y es más necesario todavía porque sobre todo se pueden ofrecer opciones terapéuticas a los pacientes que padecen estas alteraciones. Entonces, la conexión de la atención especializada con primaria, y en este caso de la dermatología con los médicos de atención primaria, es fundamental.
Por otra parte, ¿Qué avances en innovación terapéutica destacaría? ¿Qué opciones existen para el tratamiento de esta patología?
En vitíligo siempre tenemos que detener la progresión de la enfermedad y, cuanto antes lo hagamos, mejor. Luego hay que repigmentar y evitar las recidivas o recurrencias de estas manchas despigmentadas. Por otro lado, es importante detectar comorbilidades asociadas al vitíligo entre las que se encuentran otras enfermedades autoinmunes como las relacionadas con la tiroides, también la anemia perniciosa y otros trastornos como la artritis reumatoide, alteraciones neurosensoriales u otras patologías cutáneas. También tienen un mayor déficit de vitamina D y el impacto que comentaba en la esfera de la salud mental.
En cuanto a los tratamientos que tenemos, depende si el paciente está en fase activa, donde tenemos que actuar de forma urgente porque así vamos a tener más oportunidades de pigmentar. Si un paciente tiene lesiones muy activas le ponemos tratamiento con inmunosupresores, se usan corticoides y UVB de banda estrecha.
En la fase de repigmentación clásicamente usábamos inhibidores de la calcineurina comotacrolimus, corticoides tópicos y fototerapia. Estos, excepto la fototerapia, los usábamos fuera de indicación ya que hasta hace poco no había ningún fármaco diseñado para tratar el vitíligo.
Ahora, desde hace un año, las agencias regulatorias estadounidense y europea, la agencia regulatoria estadounidense, la FDA, y la Agencia Europea del Medicamento, la EMA, aprobaron un fármaco, ruxolitinib crema, que está disponible en España desde junio para vitíligo no segmentario, que es la forma más frecuente de la enfermedad por encima de los 12 años.
Es un producto tópico, una crema que se aplica dos ve ces al día y logra repigmentaciones satisfactorias de más del 75% en uno de cada dos pacientes después de un tratamiento durante 54 semanas, llegándose al 90%, que es casi una repigmentación total en uno de cada tres casos y una pigmentación del 50% de todo el cuerpo en uno de cada dos pacientes. Son tasas importantes, significativas y como decía es el primer fármaco aprobado para el tratamiento del vitíligo.
Esto ha sido posible gracias a los ensayos clínicos y la investigación que se ha realizado. Es un fármaco que va dirigido a corregir la alteración molecular que existe en el vitíligo, la cascada inflamatoria, actuando sobre la vía JAK STAT, que es una vía de transducción que estimula la producción de interferón y la activación de linfocitos citotóxicos contra los melanocitos que los destruyen.
Esta vía bloquea este exceso de interferón en esas quimiocinas, otras moléculas que ponen en marcha el sistema inmune, para destruir las células que producen la melanina, los melanocitos. Esto ha sido posible gracias a los avances en el conocimiento de la fisiopatología del vitíligo y ha permitido que aparezca la primera molécula de este formato para tratar el vitíligo no segmentario.
¿Cuáles son las principales comorbilidades en pacientes con vitíligo y qué importancia tiene el abordaje multidisciplinar para garantizar que se atiende a todas sus necesidades?
El abordaje multidisciplinar es importante siempre. Fundamentalmente, la puerta de entrada es la atención primaria y el tratamiento de los especialistas en dermatología, peor luego está la esfera de salud mental, donde muchas veces los pacientes necesitan ayuda psicológica porque están estigmatizados y tienen con más frecuencia ansiedad, trastornos del sueño y otras comorbilidades, por lo que hay que hacer screening cuando vemos a estos pacientes al principio. También para identificar patologías relacionadas con la tiroides o anemia perniciosa que comentaba, u otros trastornos como los de audición e incluso otros menos frecuentes.
¿Cómo afecta el vitíligo a la calidad de vida de los pacientes? ¿Qué se puede hacer para reducir el malestar asociado?
Todas estas enfermedades que afectan a la piel tienen impacto a nivel laboral, profesional, familiar o incluso escolar. Esto, en los niños, es especialmente importante ya que el 60% de los casos debuta antes de los 30 años. Muchos empiezan desde los cinco o seis años por que algunos pacientes tienen una carga genética que pone en marcha el sistema inmune, y desde estas edades hay que tener en cuenta que toda enfermedad que afecta a la piel estigmatiza. Además, el vitíligo afecta con más frecuencia a cara, manos y otras zonas visibles, en fototipos alto es todavía más visible… Y esto hace que el paciente quiera ocultar estas lesiones que le trastornan.
Con todo lo anterior, ¿Cuáles diría que son los objetivos a acometer para mejorar el abordaje del vitíligo durante todo el proceso asistencial?
Primero, dar a conocer a la población general y a los sanitarios esta patología y transmitir que no es una enfermedad estética, que es una enfermedad autoinmune crónica. Además, hay que formar a los especialistas de atención primaria para el manejo de esta patología, trasladar que tenemos una oportunidad sobre todo que, en vitíligo, cuando el tratamiento se hace de forma precoz porque vamos a tener más éxito terapéutico y evitar esa estigmatización, así como otras comorbilidades.
Por eso hay que divulgar entre la población y los distintos escalones sanitarios en los avances que se están dando en el avance de esta patología. También, formar a los pacientes sobre su enfermedad, lo que se conoce de ella, y qué expectativas y tratamientos hay para cada caso, que contribuyan también a mejorar su calidad de vida. Cabe destacar que el tratamiento en esta enferme dad, como en otras crónicas, siempre es consensuado y tenemos que ver a cuál es la mejor opción para cada paciente en cada momento.
También sería muy útil contar con un registro de pacientes con vitíligo, para poder diseñar las estrategias asistencia les sabiendo el número de pacientes, su severidad y poder realizar un registro epidemiológico. Esto debería promoverse desde las instituciones sanitarias, consejerías, reguladores y sociedades científicas.
En este sentido, hemos iniciado el proyecto ‘Invitsibles’ para poner cara al vitíligo y tipificarlo, en el que han estado involucrados médicos y sociedades de atención primaria, la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV), al Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) así como otros agentes involucrados en el diseño de estrategias sanitarias a nivel de consejerías.
También, la asociación de pacientes para diseñar este mapa del vitíligo en España y las áreas de oportunidad, así como lo que podemos hacer para mejorar la calidad de vida de los pacientes que padecen esta enfermedad.
