Anuario iSanidad 2024
Dra. Silvia Pérez Rodrigo | jefa de Radiología de la Mama en MD Anderson Cancer Center Madrid – Hospiten
La radiología ha evolucionado sustancialmente y los especialistas en este campo juegan un papel fundamental desde el cribado hasta el seguimiento. Además del desarrollo de los profesionales, los avances tecnológicos han contribuido enormemente a realizar pruebas cada vez más precisas y me nos invasivas, lo que supone un gran beneficio para las pacientes. La Dra. Silvia Pérez Rodrigo, jefa de Radiología de la Mama en MD Anderson Cancer Center Madrid – Hospiten, pone en valor todo este avance y resalta la necesidad de la figura de los profesionales de radiología especializados en mama para poder optimizar el manejo de la enfermedad.
¿Cómo diría que ha evolucionado el papel de la radiología en el abordaje del cáncer de mama?
Ha cambiado mucho a lo largo del tiempo. Inicialmente éramos meros fotógrafos y lo que hacíamos prácticamente era tomar imágenes, limitándonos a la realización de mamografías, así como la lectura e interpretación de las mismas. Posteriormente se han ido desarrollando nuevas tecnologías como la mamografía en 3D o tomosíntesis, la mamografía con contraste, la ecografía, ecografía 3D, la resonancia magnética (RM) y sus variantes con protocolos abreviados, o las técnicas de biopsia e intervencionismo.
Desde que hemos incorporado todas estas técnicas hemos pasado de ser sim ples intérpretes de las imágenes a llevar a cabo un proceso complejo junto a las pacientes, centrado principalmente en ellas y que abarca desde el momento que acuden a los programas de cribado o revisiones hasta el seguimiento después de ser operadas y tratadas de cáncer de mama, siendo los responsables de decidir qué pruebas y cuándo hay que realizarlas.
“El radiólogo es un garante de que se realicen las pruebas adecuadas ya que elegimos la mejor exploración en función de las circunstancias”
Por ejemplo, en los programas de cribado está establecido que, en pacientes de riesgo normal, se realiza una mamografía a partir de una determinada edad; pero si el paciente tiene anteceden tes familiares, alguna mutación o lesión de riesgo, este cribado debe comenzar en edades más tempranas o con otro tipo de pruebas.
Además, si detectamos algún hallazgo, decidimos si son necesarias otras pruebas o si se debe tomar muestra de dicho hallazgo. Por ello, el radió logo es un garante de que se realicen las pruebas adecuadas ya que elegimos la mejor exploración en función de las circunstancias.
Por otra parte, hemos avanzado mucho en el desarrollo de tratamientos percutáneos como la crioablación, los microondas, la radiofrecuencia o la extirpación con biopsia asistida por vacío, en los que con un manejo ambulatorio en la sala de ecografía se tratan lesiones benignas y de riesgo evitando la cirugía y cicatrices marcadas. Además, en casos seleccionados lo estamos aplicando en algunos tipos de cánceres.
Con todo lo anterior, ¿cómo definiría el papel que juegan los profesionales de la radiología actualmente en el abordaje del cáncer de mama?
El cribado es el primer punto en el que intervenimos. Antiguamente, el ginecólogo o cirujano nos derivaba a las pacientes con un grado de sospecha cuando ella acudía con determinados síntomas, como por ejemplo un bulto o una lesión palpable. Actualmente, detectamos lesiones muy pequeñas que ni se palpan ni muestran otros signos, siendo esto lo más importante: diagnosticar el cáncer antes de que dé síntomas, se vea o se toque. Así, se pueden ofrecer tratamientos menos agresivos y un mejor pronóstico.
A continuación, viene la fase del diagnóstico. Es importante saber decidir qué técnica usamos de todas las que disponemos y en caso de necesidad de biopsia, decidir cuántas lesiones y cuáles, ya que esto puede cambiar el tratamiento quirúrgico o quimioterápico.
“Actualmente detectamos lesiones muy pequeñas que ni se palpan y lo interesante es diagnosticar el cáncer antes de que dé síntomas, se vea o se toque”
Cuando tenemos el resultado de Anatomía Patológica, realizamos una correlación entre este y los hallazgos radiológicos. Si es concordante, damos el visto bueno para empezar el tratamiento y cuando no lo es, continuamos el proceso diagnóstico hasta que está completo. Una vez terminada esta fase, presentamos los casos en el comité multidisciplinar al resto de compañeros.
Podría parecer que hecho el diagnóstico el radiólogo ya no es necesario, pero ahora viene un momento crítico. Por muy bien que diagnostiquemos una lesión, si no somos capaces de indicarle al cirujano o ginecólogo donde está, no podrá quitarla completamente. Por eso en este momento nuestra función es marcar y delimitar la zona a extirpar con la mayor exactitud permitiéndoles además lograr un margen de seguridad a pesar de que la lesión no se vea ni se toque.
De este modo podríamos decir que somos los ojos de los cirujanos porque les guiamos hacia lesiones que no se ven ni se palpan. Una vez realizada la extirpación y con el paciente todavía en el quirófano, la pieza quirúrgica se envía a radiología donde valoramos con una mamografía o una ecografía si la lesión a tratar está correctamente incluida en el fragmento extirpado. Posteriormente se envía a anatomía patológica donde se realiza la comprobación definitiva de estos hallazgos.
También, con las pruebas de imagen vamos a ver si el tumor ha respondido a un tratamiento médico; por ejemplo, cuando en un tumor se administra quimioterapia neoadyuvante, se obtienen imágenes antes y después para ver si ha funcionado y, en función de eso, se decide si continuar o modificar el tratamiento.
Por último, una vez la paciente está operada, recomendamos el método y el intervalo de tiempo más idóneos para realizar su seguimiento teniendo en cuenta las peculiaridades de cada caso. Aquí hemos asistido a un avance espectacular con la realización de pruebas funcionales como la resonancia magnética mamaria y la mamografía con contraste, para valorar no sólo la morfología de la lesión, sino también su comportamiento cinético.
¿Qué es el DNI mamario, cómo se elabora y qué importancia tiene para las mujeres conocerlo?
Como hemos comentado cada vez se tiende a personalizar más el cribado y para ello debemos conocer el riesgo que tiene cada paciente. En general, una de cada ocho mujeres tendrá cáncer de mama sólo por el hecho de ser mujer, pero existen algunos condicionantes que pueden aumentar este riesgo.
Uno de ellos es la densidad de la mama en la mamografía, la prueba de cribado por excelencia. En la mama, y explicado de forma simplificada, tenemos grasa y tejido mamario. La grasa en la mamografía se ve negra y el tejido mamario blanco, por lo que cuando tenemos una mama densa (que tiene mucho tejido mamario) nuestra mamografía será predominante mente blanca.
Cualquier pequeño nódulo, ya sea benigno o maligno, se ve como una bola blanca, pero si nuestra mama es densa aparecerá sobre un fondo blanco, con lo que se fundirá con este y es posible que no se detecte. Esto es importante porque ya hay numerosos estudios en los que se ha demostrado que, primeramente, las mamas densas tienen de cuatro a seis veces más riesgo de tener cáncer que una mama grasa; en segundo lugar, si aparece un cáncer de mama, va a ser más difícil diagnosticarlo.
“Las mamas densas tienen de cuatro a seis veces más riesgo de tener cáncer que una mama grasa”
Por eso, es importante conocer la densidad mamaria, que es como nuestro ‘DNI mamario’, porque en función de la densidad va parte del riesgo. Una vez que una paciente tiene un riesgo mayor de tener cáncer de mama que el resto de la población, se deben incluir otras pruebas en sus seguimientos periódicos como por ejemplo pruebas funcionales que han demostrado mejorar el diagnóstico precoz siendo capaces de detectar también mayor cáncer de intervalo (el que aparece entre dos pruebas rutinarias de cribado).
Para aquellos que quieran saberlo, nosotros incluimos el tipo de mama de cada paciente normalmente en la primera línea del informe radiológico, clasificándolo desde la A (la más grasa) a la D (la más densa) siguiendo las normas del Colegio Americano de Radiología (ACR). Por ello, cada paciente ha de ser consciente de cómo es su mama, conocer su ‘DNI mamario’, porque esto va a alertar de riesgos aumentados y de si es necesario realizar pruebas complementarias a la mamografía como la ecografía o la resonancia magnética.
Por tanto, y según el riesgo de cada mujer y de forma muy general, se recomienda en pacientes con riesgo normal realizar mamografía anual a partir de los 40-45 años, en pacientes con riesgo intermedio (como la mama densa o pacientes con lesiones de riesgo) completar esta mamografía con alguna otra técnica como la ecografía o las pruebas funcionales y en pacientes de riesgo algo (como las mutaciones genéticas o mucha carga familiar) añadir la resonancia magnética mamaria a la mamografía anual.
En términos de cribado y diagnóstico, ¿cómo han impactado los avances tecnológicos? ¿Qué nivel de implantación tiene actualmente la inteligencia artificial en estas funciones? ¿Hasta dónde se espera que llegue próximamente? El desarrollo tecnológico de la radiología en cáncer de mama ha sido espectacular. Se ha pasado de la mamografía 2D hasta la resonancia magnética y, por supuesto, el culmen ha sido la inteligencia artificial. Antiguamente cuando se crearon los programas de cribado se realizaba mamografía a todas las pacientes mayores de 50 años cada dos años y ha permanecido así mucho tiempo.
Sin embargo, ahora se ha visto un cambio en el cáncer de mama. Ha aumentado su incidencia y además también lo ha hecho a expensas de las mujeres jóvenes. Esto ha hecho ver que, igual que el cáncer de mama ha cambiado, los programas de cribado también deberían cambiar.
“Se ha visto un cambio un aumento de mujeres jóvenes con cáncer de mama, pero no han cambiado los criterios de los cribados. Por eso es importante ver el riesgo de cada una, así como si se necesitan pruebas adicionales”
Por eso el creciente interés en conocer y calcular el riesgo individual de cada paciente de padecer cáncer de mama y ajustar el seguimiento en función de dicho riesgo. Así, hoy día, la mayoría de las guías recomiendan realizar la mamografía a partir de los 40-45 años y completar con otras técnicas cuando hay un riesgo aumentado.
En este punto nos enfrentamos a un problema creciente: la falta de radiólogos especialistas de mama lo que lleva a una dificultad a la hora de interpretar todas las mamografías de una gran cantidad de población cuando el cribado se empieza a los 40 años. Aquí es donde la Inteligencia artificial está suponiendo una verdadera revelación. Nos puede ayudar en tres aspectos.
El primero, estimando con una mamografía el riesgo de padecer cáncer de mama en los siguientes cinco años. El segundo, como ayuda en los programas de cribado, actuando como filtro y ordenando todas las mamografías según el riesgo que tengan de malignidad. También se está utilizando como segundo radiólogo o lector. El tercero, como asistente, analizando ciertas imágenes y dando una probabilidad de malignidad de estas ayudándonos en la toma de decisiones.
En concreto, en MD Anderson Madrid – Hospiten, ¿cómo se lleva a cabo el cribado y diagnóstico en cáncer de mama con el software disponible?
Nuestro cribado en población de riesgo normal se realiza según la recomendación de las guías americanas con mamografía anual. Además, añadimos el estudio 3D. La ecografía también es un método habitual complementario. En casos de pacientes de riesgo intermedio como la mama densa siempre realizamos al menos la ecografía y cada vez más RM mamaria.
En las lesiones de riesgo realizamos extirpación percutánea (no quirúrgica) de las mismas cuando es factible y seguimiento con RM mamaria. En pacientes que han sigo operadas de cáncer de mama o que tienen un riesgo alto de padecerlo, realizamos el seguimiento con RM mamaria anual.
Además, hemos incorporado hace algún tiempo un software de inteligencia artificial de ecografía llamado Koios, que empleamos como apoyo en el estudio diagnóstico. En un comienzo testamos este software con un estudio con cientos de pacientes viendo que su aplicación permite disminuir seguimientos innecesarios o incluso biopsias de lesiones que finalmente eran benignas, lo que ahorra ansiedad e incertidumbre a las pacientes.
Para concluir, ¿cuáles diría que son los desafíos o necesidades no cubiertas respecto a la radiología en cáncer de mama?
Respecto a la inteligencia artificial, queda por desarrollar de forma más clara una legislación relativa a temas éticos y morales, porque efectivamente, una revolución tan importante también necesita de cierto control y regulación. Además, no es infalible, por lo que queda por determinar quién asume la responsabilidad legal ante un error diagnóstico. Por todo ello estamos usando estos softwares, pero siempre en combinación con los radiólogos, no sustituyéndolos.
El otro campo donde estamos experimentando también mayores avances es en el campo del intervencionismo percutáneo, es decir, aquel que se realiza de forma ambulatoria en la sala de ecografía generalmente y que logra extirpar o tratar lesiones con mínima comorbilidad y sin necesidad de anestesia general.
“Queda por desarrollar de forma más clara una legislación relativa a temas éticos y morales, porque efectivamente, una revolución tan importante también necesita de cierto control y regulación”
Sin duda, estas técnicas como la crioablación, la radiofrecuencia o la extirpación de lesiones con biopsia asistida por vacío, que ya aplicamos en el tratamiento de lesiones benignas o de riesgo, serán otras de las grandes revoluciones a las que asistiremos en los próximos años.
Por último, uno de los cambios más significativos en la práctica radiológica es haber logrado que las pacientes estén en el centro de todo el proceso asistencial. Hoy en día, ellas son protagonistas activas, participando de manera consciente en la toma de decisiones gracias a una comunicación clara y una información adecuada.
Este cambio de enfoque ha requerido que los radiólogos dejemos atrás el aislamiento detrás de una pantalla para establecer una interacción más cercana y humana, fundamental para generar confianza y acompañarlas de manera integral durante este complejo camino.
