Anuario iSanidad 2024
Dra. Inmaculada Pitarch Castellano, Unidad de Referencia Nacional (CSUR) en Enfermedades Neuromusculares Raras del Hospital Universitario y Politécnico La Fe (Valencia)
La distrofia muscular de Duchenne es una patología hereditaria ligada al cromosoma X que se produce por mutaciones en el gen de la distrofina, lo que provoca que se vaya produciendo una degeneración progresiva de los músculos. Esta patología produce a los pacientes afectaciones a varios niveles y, además, tiene un alto impacto en el paciente y su entorno por la alta carga física, emocional y económica que conlleva. La Dra. Inmaculada Pitarch Castellano, médico adjunto de Neuropediatría en la Unidad de Referencia Nacional (CSUR) en Enfermedades Neuromusculares Raras del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia, pone de relieve la importancia de la detección precoz y el abordaje multidisciplinar para ofrecer la mejor asistencia posible a estos pacientes.
¿Qué sintomatología presentan los pacientes con distrofia muscular de Duchenne y cuántos pacientes aproximadamente padecen la enferme- dad en España?
La distrofia muscular de Duchenne (DMD) es la patología muscular más frecuente y grave que se diagnostica durante la infancia. Su característica principal es la pérdida progresiva de fuerza muscular, que afecta a la motricidad, autonomía personal para realizar las tareas cotidianas, respiración, función cardiaca o nutrición, entre otras complicaciones. Hoy en día, la DMD no tiene tratamiento curativo, con un pro- nóstico grave y una esperanza de vida significativamente reducida a la adolescencia o adulto joven, marcada por la edad de la pérdida de la deambulación, que actualmente se pierde como media hacia los 13 años.
La incidencia es de uno por cada 5.000 varones nacidos vivos y la prevalencia de 2,8 por cada 100.000 habitantes, lo que en el contexto poblacional supone unos 1.000 casos en España. Es una enfermedad genética recesiva ligada al cromosoma X. Se afecta el gen de la distrofina (DMD; locus Xp21.2) lo que se traduce en una ausencia de distrofina, proteína subsarcolémica fundamental para la estabilidad estructural del músculo, que provoca una degeneración muscular espontánea progresiva y su sustitución por tejido adiposo.
«La incidencia de la distrofia muscular de Duchenne es de uno por cada 5.000 varones nacidos vivos y la prevalencia de 2,8 por cada 100.000 habitantes, lo que en el contexto poblacional supone unos 1.000 casos en España»
¿Cómo es el proceso diagnóstico de la misma en la actualidad?
Los primeros signos motores aparecen entre los uno y los tres años con retrasos de la marcha, caídas frecuentes o deambulación de puntillas, junto con retrasos del neurodesarrollo funda- mentalmente en el área del lenguaje o en el área cognitiva. A los tres o cuatro años, cuando la debilidad de la cintura pélvica se hace patente, es cuando el pediatra remite al neuropediatra. La clínica, junto con el hallazgo de altas cifras de enzimas musculares, orientan y la enfermedad se confirma por estudio genético.
¿Qué queda por hacer en términos de detección precoz? ¿Puede ser útil adelantar el diagnóstico de cara a evitar o reducir el deterioro cognitivo?
Facilitar el diagnóstico precoz es fundamental, reduciendo el tiempo de diagnóstico, así como homogeneizar y agilizar el proceso de atención estableciendo un procedimiento común. Serían útiles los programas de cribado en atención primaria, ante retrasos del desarrollo motor o del neurodesarrollo, con la determinación de las enzimas musculares. La afectación neurocognitiva que asocian algunos pacientes en los primeros años de vida, así como la afectación motora, debe ser abordada por profesionales de atención temprana para garantizar un desarrollo adecuado.
¿Cómo diría que ha avanzado en los últimos años el abordaje de la enfermedad y qué avances se han logrado a nivel farmacológico?
Se ha avanzado hacia un cambio de paradigma en el que se tiende al abordaje multidisciplinar, centrado en las estrategias diagnósticas y terapéuticas en las distintas fases de evolución de la enfermedad.
«Serían útiles los programas de cribado en atención primaria, ante retrasos del desarrollo motor o del neurodesarrollo, con la determinación de las enzimas musculares»
En las últimas décadas, la investigación en el tratamiento de la DMD ha sido muy intensa y contamos con tratamientos que hemos probado en ensayos clínicos y ya han sido aprobados por la autoridad regulatoria estadounidense, la FDA. En primer lugar, estaría el atalureno, que facilita la lectura ribosómica del codón de parada prematuro del ARN mensajero (mRNA) en mutaciones sin sentido. Por otra parte, están los oligonucleótidos antisentido, entre los que se encuentran eteplirsen (salto exón 51), casimersen (salto exón 45), así como golodirsen y viltolarsen (salto exón 53).
Otro tipo de tratamientos son las terapias génicas de reemplazamiento génico con microdistrofina, donde vectores virales aportan a la célula la versión reducida del gen mutado. A esto se suma givinostat, un inhibidor de la actividad de la histona deacetilasa (HDAC) que favorece la regeneración muscular y la disminución de mediadores proinflamatorios. Y, por último, nuevos corticoides como la vamorolona.
¿Qué cree que aportan los centros de referencia al abordaje de la enfermedad? ¿Cómo valoraría la importancia de la atención multidisciplinar y qué impacto tiene para estos pacientes?
La afectación en la DMD es multisistémica con afectación cognitiva, por la expresión de isoformas de la distrofina a nivel cerebral, que cursará con retrasos del neurodesarrollo; también por la afectación motora con debilidad muscular progresiva de cinturas que lleva a la perdida de la deambulación hacia los 13 años; la afectación osteoarticular, con contracturas o escoliosis; la afectación cardiaca. con arritmias y miocardiopatía; la afectación respiratoria; la hipoventilación nocturna y después diurna, siendo el fracaso respiratorio la principal causa de muerte en la DMD.
«En las últimas décadas, la investigación en el tratamiento de la DMD ha sido muy intensa y contamos con tratamientos que hemos probado en ensayos clínicos y ya han sido aprobados por la FDA»
El abordaje de estos pacientes crónicos complejos debe ser multidisciplinar y asistencial integrado, mediante un modelo asistencial para mejorar la atención integral de la persona con DMD, en un mismo espacio físico o virtual. Los centros de referencia garantizan un conocimiento de la enfermedad y una formación de los profesionales para poder ofrecer al paciente el mejor tratamiento disponible.
Teniendo en cuenta la sintomatología de la enfermedad, ¿cómo diría que afecta a los pacientes en su día a día emocional y psicológicamente? ¿Qué tipo de apoyo reciben o deberían recibir estos pacientes en este sentido?
Hay que marcar una ruta asistencial, con la estandarización de los abordajes de seguimiento multidisciplinar, para garantizar el seguimiento sistemático y homogéneo para todos los pacientes con DMD de forma equitativa.
Se precisa de mejorar la calidad de vida, con planes adaptados a las necesidades específicas a lo largo de todas las etapas de la enfermedad. Es importante preservar la autonomía del paciente el mayor tiempo posible, previniendo y/o ralentizando la evolución de la discapacidad.
«La investigación en distrofia muscular de Duchenne está dando sus frutos y estamos ante un escenario alentador de terapias avanzadas»
¿Cuáles son las necesidades no cubiertas para estos pacientes y qué perspectivas de futuro transmitiría tanto a las personas que los padecen como a su familia o entorno?
La investigación en distrofia muscular de Duchenne está dando sus frutos y estamos ante un escenario alentador de terapias avanzadas, con terapias génicas y otras alternativas que ralentizan la evolución de la enfermedad. Aun así, necesitamos de concienciación para fomentar la investigación y la formación médica adecuada, así como de políticas de salud inclusivas con tratamientos disponibles y accesibles.
