Anuario iSanidad 2024
Dr. Juan José Gorgojo Martínez, jefe de la Unidad de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Fundación Alcorcón de Madrid
Las personas con diabetes tipo 2 (DM2) tienen asociadas diversas comorbilidades a las que los especialistas han de atender para ofrecerles un manejo óptimo de la enfermedad. A intervenciones como las basadas en la dieta mediterránea y la actividad física, se suma la llegada de innovación terapéutica que ayuda a reducir el riesgo cardiovascular que se deriva de esta patología.
Como explica el Dr. Juan José Gorgojo Martínez, jefe de la Unidad de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Fundación Alcorcón de Madrid, y en colaboración con NovoNordisk, para maximizar el rendimiento de las opciones disponibles, las nuevas tecnologías y la llegada de la inteligencia artificial pueden ayudar a estratificar a los pacientes y ofrecer en cada caso el manejo más adecuado.
¿Cuáles son las principales comorbilidades que pueden presentar las personas con diabetes tipo 2 a nivel cardiovascular?
Las personas con DM2 tienen un mayor riesgo de desarrollar diversas comorbilidades cardiovasculares debido a la interacción entre la hiperglucemia crónica, la resistencia a la insulina y factores de riesgo como la obesidad ectópica, la hipertensión, la dislipemia aterogénica (perfil lipídico caracterizado por niveles bajos de colesterol HDL, niveles eleva dos de triglicéridos y partículas de LDL pequeñas y densas), el estado protrombótico, la inflamación crónica de bajo grado, el estrés oxidativo y la disfunción endotelial. De hecho, la mayoría de estos pacientes tienen el llamado síndrome metabólico, un conjunto de factores de riesgo interrelacionados que aumentan su riesgo cardiovascular.
Las principales comorbilidades cardiovasculares asociadas son varias: la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardíaca y la enfermedad cerebrovascular.
Las principales comorbilidades cardiovasculares asociadas son varias. En primer lugar, estaría la cardiopatía isquémica, que puede manifestarse como síndrome coronario agudo o angina es table y es consecuencia de la aterosclerosis coronaria que muestra una mayor frecuencia en la población con DM2.
Por otra parte, la insuficiencia cardíaca; su prevalencia está aumentada en la DM2 por la coexistencia de cambios estructurales y funcionales provocados por la diabetes (miocardiopatía diabética) y de otros factores de riesgo como la hipertensión, la obesidad o la enfermedad coronaria. Se manifiesta sobre todo como insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.
También se incluyen la enfermedad cerebrovascular, ya que el riesgo de ictus isquémico está significativamente aumentado en personas con DM2; la enfermedad vascular periférica, que se manifiesta como claudicación intermitente, úlceras y, en casos severos, gangrena y amputaciones y, por último, la fibrilación auricular, teniendo en cuenta que la DM2 y la obesidad aumentan la predisposición a esta arritmia, que es un factor de riesgo para ictus embólico.
¿Con qué frecuencia se producen?
La frecuencia de las comorbilidades cardiovasculares en personas con DM2 es significativamente mayor que en la población general y representa su principal causa de mortalidad (aproximadamente un 50% de todas las causas). Las personas con DM2 tienen un riesgo de dos a cuatro veces mayor de infarto de micardio en comparación con aquellas sin diabetes.
Las personas con DM2 tienen un riesgo de dos a cuatro veces mayor de infarto de micardio en comparación con aquellas sin diabetes
Entre el 20 y el 50% de ellas, según diferentes poblaciones, desarrolla enfermedad arterial coronaria en algún momento. La insuficiencia cardiaca afecta a entre el 10 y el 25% de las personas con DM2. De hecho, la DM2 aumenta el riesgo de insuficiencia cardíaca en aproximadamente el doble respecto a quienes no tienen diabetes.
La diabetes duplica el riesgo de fibrilación auricular; entre un 10 y el 15% de las personas con DM2 desarrollan esta arritmia, que a su vez incrementa el riesgo de accidente cerebrovascular embólico en un 4 y un 5% anualmente. La incidencia de accidente cerebrovascular es entre dos y tres veces superior en las personas con DM2.
Además, tienen un riesgo de dos a cuatro veces mayor de infarto de miocardio en comparación con aquellas sin diabetes, y hasta un 15% de las personas con diabetes experimentará un ictus en su vida. Finalmente, la enfermedad vascular periférica puede estar presente hasta en el 20 y el 30% de los pacientes con DM2, siendo el riesgo de amputación de miembros inferiores de 10 a 20 veces mayor en comparación con aquellas sin diabetes.
¿Qué consideraciones han de tenerse en cuenta en el manejo de este tratamiento?
El manejo del tratamiento de las comorbilidades cardiovasculares en personas con DM2 requiere un enfoque integral que aborde en primer lugar el principal factor patogénico de la enfermedad, que es, junto a la predisposición genética, el acúmulo de grasa ectópica intra y perivisceral.
Una reducción de peso superior al 10-15%, mediante la modificación de estilo de vida, fármacos antihiperglucemiantes que favorecen la pérdida ponderal y en ocasiones la cirugía bariátrica/metabólica va a facilitar la consecución de los objetivos de control glucémico (y en ocasiones la remisión de la propia DM2) así como del resto de factores de riesgo cardiovascular.
El abordaje glucocéntrico clásico debe ser sustituido urgentemente por un abordaje adipocéntrico, en donde se prioricen todas aquellas intervenciones que hayan demostrado en ensayos clínicos reducir la morbimortalidad cardiovascular
El abordaje glucocéntrico clásico debe ser sustituido urgentemente por un abordaje adipocéntrico, en donde se prioricen todas aquellas intervenciones que hayan demostrado en ensayos clínicos reducir la morbimortalidad cardiovascular. Además, se deben utilizar preferentemente fármacos que no produzcan hipoglucemias, porque así podemos alcanzar de forma segura objetivos de control glucémico estrictos (HbA1c).
Finalmente, el paciente debe recibir fármacos para el control de hipertensión, la dislipemia y la enfermedad renal que hayan demostrado beneficio cardiovascular, y a una dosis adecuada para alcanzar los objetivos estrictos de control: LDL.
¿Con que opciones terapéuticas contamos para disminuir el riesgo cardiovascular?
La dieta mediterránea ya demostró en el estudio Predimed, con un 50% de población con DM2, reducir la morbimortalidad cardiovascular en comparación con la dieta baja en grasas recomendada por la Asociación Americana de Cardiología. El ejercicio físico aeróbico y de fortalecimiento muscular es esencial para preservar la masa muscular en los programas de pérdida de peso, cuyo objetivo es alcanzar al menos el 10% del peso basal en pacientes con sobrepeso/obesidad.
El ejercicio físico aeróbico y de fortalecimiento muscular es esencial para preservar la masa muscular en los programas de pérdida de peso
Por un lado, los inhibidores de SGLT-2 reducen el riesgo de eventos cardiovasculares ateroscleróticos mayores, insuficiencia cardíaca y progresión de enfermedad renal y de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas en personas con DM2 y enfermedad renal crónica. Por otro lado, los agonistas del receptor de GLP-1 han demostrado reducir el riesgo de eventos cardiovasculares ateroscleróticos mayores. El resto de fármacos antihiperglucemiantes comercializados no han mostrado beneficio cardiovascular.
¿Qué es el riesgo residual y cómo podemos contrarrestarlo?
El riesgo residual en DM2 se refiere al riesgo cardiovascular que persiste en pacientes a pesar de recibir un tratamiento óptimo para los factores de riesgo tradicionales como la hiperglucemia, la hiper tensión, y la dislipidemia. Este concepto es clave porque indica que, incluso con un manejo adecuado de los parámetros clínicos habituales, muchas personas con DM2 siguen experimentando eventos cardiovasculares.
En mi opinión se trata de un término erróneo, ya que el riesgo sigue siendo tan grande que sería mejor cambiar la denominación por riesgo persistente o remanente. Por otro lado, frecuentemente se confunde con el riesgo persistente que es simplemente con secuencia de un tratamiento subóptimo de los factores de riesgo CV o la mala adherencia del paciente.
El riesgo persistente o remanente está causado por factores no clásicos como la inflamación crónica, el estrés oxidativo, la disfunción endotelial, las lipoproteínas residuales ricas en triglicéridos y colesterol, lipoproteína a elevada y las comorbilidades mal controladas como la grasa ectópica, la apnea del sueño, la enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica, la enfermedad renal crónica o la fibrilación auricular.
Con objeto de reducir al máximo el riesgo remanente es necesario en primer lugar un abordaje multidisciplinar intensivo y coordinado del paciente desde diferentes especialidades (Medicina de Familia, Endocrinología, Cardiología, Nefrología, y Medicina Interna). La educación diabetológica por parte de Enfermería resulta fundamental para alcanzar los objetivos de control.
Con objeto de reducir al máximo el riesgo remanente es necesario en primer lugar un abordaje multidisciplinar intensivo y coordinado del paciente desde diferentes especialidades
En el momento actual sabemos que hay opciones terapéuticas con efecto antiinflamatorio, como la dieta mediterránea, los agonistas del receptor de GLP-1 o la cirugía metabólica. Los agonistas del receptor de GLP-1 parecen tener un efecto directo sobre la historia natural de la placa de ateroma, estabilizándola y previniendo su ruptura y trombosis. Los iSGLT-2 tienen efectos metabólicos directos sobre el corazón y el riñón que explicarían parte de la reducción de riesgo CV que consiguen.
¿Qué necesidades no cubiertas o desafíos pendientes en el abordaje del riesgo CV residual en personas con diabetes tipo 2 existen bajo tu punto de vista hoy en día?
Desde mi punto de vista, en el momento actual las principales necesidades no cubiertas son la falta de tratamientos financiados dirigidos a la obesidad, así como la aprobación de nuevos fármacos dirigidos a la inflamación crónica, el estrés oxidativo, las lipoproteínas residuales o la lipoproteína a.
Además, hay un empleo subóptimo de fármacos que han demostrado beneficios CV como inhibidores de SGLT-2, finerenona o agonistas del receptor de GLP-1. Muchas de las comorbilidades que impactan sobre la morbimortalidad cardiovascular como la fibrilación auricular, la apnea del sueño o el hígado graso ni siquiera son diagnosticadas, o son manejadas de forma inadecuada.
Muchas de las comorbilidades que impactan sobre la morbimortalidad cardiovascular ni siquiera son diagnosticadas o son manejadas de forma inadecuada
Algunos médicos siguen tratando la DM2 desde una perspectiva puramente glucocéntrica, quedando satisfechos cuando sus pacientes tienen una HbA1c>7 a pesar de que esto se haya conseguido con fármacos sin beneficio cardiovascular y el paciente siga ganando peso. Finalmente, un porcentaje considerable de pacientes muestra una baja adherencia y persistencia al tratamiento farmacológico.
El uso de nuevas tecnologías, y en especial la aplicación de la inteligencia artificial en el cribado, estratificación de riesgo y toma de decisiones, me parece fundamental para reducir progresiva mente el mal llamado riesgo residual y aproximar la esperanza de vida de las personas con DM2 a la de la población general.
