Nieves Sebastián Mongares
La selección de pacientes candidatos a tratamiento es esencial ante la llegada de tratamientos innovadores en alzhéimer. De hecho, las indicaciones de estos nuevos fármacos apuntan de manera muy precisa qué pacientes son candidatos para recibirlos. En el caso de lecanemab, la autorización de la Comisión Europea aplica a pacientes en fases tempranas que tienen solo una copia del gen ApoE4 o ninguna, y que presentan placas de beta amiloide en el cerebro. Por su parte, donanemab, hasta ahora sólo autorizado por la autoridad regulatoria estadounidense, la FDA, está indicado para pacientes también en fases tempranas de la enfermedad y con patología amiloide confirmada.
La medicina nuclear tiene un papel esencial ante el reto de la llegada de nuevas terapias contra el alzhéimer
Y, en este contexto, la medicina nuclear juega un papel esencial, tanto en la selección de pacientes como en el seguimiento una vez se administra el tratamiento. Por ello, durante la sesión plenaria titulada ‘Impacto de la implementación de las terapias antiamiloides en las unidades de Enfermedad de Alzheimer’ moderada por la Dra. Valle Camacho, responsable de la sección de neuroimagen Nuclear en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau y el Dr. David García Solís, jefe de Sección del Servicio de Medicina Nuclear en el Hospital Universitario Virgen del Rocío y celebrada durante el XLI Congreso de la Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular (SEMNIM), se abordaron los desafíos respecto a la llegada de estas nuevas terapias.
Primeramente, el Dr. Jordi Matias-Guiu, especialista en Neurología en el Hospital Clínico San Carlos, habló de las diferentes terapias por llegar. Este se refirió a la eficacia que han mostrado en los ensayos, con una reducción de la progresión del deterioro cognitivo que oscila entre el 25 y 30%, agregando que también se han observado cambios en biomarcadores en sangre, gracias a los cual es posible ver la respuesta y, también, prever algunos de los efectos adversos. En este sentido, el Dr. Matias-Guiu apuntó que “hay debate sobre el coste-efectividad de los tratamientos y la necesidad de mejorar la selección de pacientes”. Aquí, el neurólogo precisó que, si bien hay que seguir avanzando en el manejo de los acontecimientos adversos, el hecho de contar con una opción de tratamiento en alzhéimer tras tantos años sin innovación justifica su uso.
La llegada de terapias antiamiloides contra el alzhéimer urge a afinar la selección de los pacientes
Lo que sí hay que afinar, según el Dr. Matias-Guiu, es la selección de los pacientes candidatos para garantizar que obtienen el máximo beneficio. En concreto, afirmó que “la existencia de nuevos fármacos modificadores de la enfermedad obliga a replantear el abordaje diagnóstico, priorizando la identificación de candidatos a tratamiento”. A este respecto el Dr. Javier Arbizu, director del Servicio de Medicina Nuclear en la Clínica Universidad de Navarra, habló de las diferentes técnicas diagnósticas que pueden ayudar a este fin. Así, precisó que el PET amiloide es por el momento la técnica más precisa para evaluar la carga de placas amiloides en pacientes con deterioro cognitivo. También existen otras de gran utilidad como el PET FDG -que combinado con el PET amiloide mejora el valor pronóstico- o el PET tau, en el que se ha alcanzado una buena sensibilidad y especificidad.
Además, el Dr. Arbizu se refirió a la escala centiloide, aprobada recientemente por la Agencia Europea del Medicamento (EMA, por sus siglas en inglés) que permite medir a través del PET la carga amiloide. “Esta permite observar cambios en el seguimiento del paciente, aunque hay un momento en que la acumulación de amiloide alcanza un plató”, explicó. Gracias a esta herramienta, los profesionales pueden comparar resultados y estandarizar el abordaje, gracias a su capacidad de cuantificación. A este respecto apuntó que con el uso de esta escala, lecanemab y donanemab han mostrado reducciones en los centiloides durante el transcurso del tratamiento.
Herramientas como la escala de centiloides permiten observar cambios en el curso de la enfermedad de Alzheimer a través del PET
En el camino hacia la medicina de precisión en enfermedades neurodegenerativas, el Dr. Arbizu resaló la relevancia de la combinación de marcadores en plasma, líquido cefalorraquídeo y plasma. “Estudios recientes muestran que cuando coinciden positividad en líquido cefalorraquídeo y PET, la progresión es rápida; si hay discordancia, la progresión se asemeja a la de pacientes sin biomarcadores positivos”, concretó el experto. Siguiendo este hilo, el Dr. Arbizu planteó que la combinación de biomarcadores en diferentes tipos de muestra puede servir, además de como confirmación diagnóstica, para incluir a pacientes en ensayos clínicos con fármacos innovadores.
Así, el Dr. Albizu concluyó que en pacientes con síntomas atípicos o en fases muy tempranas la combinación de diferentes pruebas y en diferentes tipos de muestra sigue siendo de gran utilidad para realizar diagnósticos diferenciales, mientras que, en aquellas personas con síntomas más característicos, el uso del PET amiloide o PET tau puede ser suficiente para confirmar el diagnóstico y seleccionar a los pacientes candidatos a los nuevos tratamientos modificadores de la enfermedad.
Cambios organizativos ante la llegada de innovación en alzhéimer
La innovación diagnóstica y terapéutica en alzhéimer requiere de cambios estructurales y organizativos para poder ofrecer el mejor abordaje a cada paciente. Entre las recomendaciones para introducir los nuevos tratamientos en esta patología, la Dra. María Nieves Cabrera, jefa de Servicio de Medicina Nuclear en el Hospital Clínico San Carlos, enumeró varias: aumentar el número de profesionales especializados en alzhéimer -tanto médicos como otros perfiles tales como neuropsicólogos-, disponer de la resonancia magnética para la evaluación basal y el seguimiento, el acceso a pruebas como el PET amiloide o los biomarcadores específicos como la genotipificación de APOE y, en general, disponer de los medios hospitalarios necesarios.
Siguiendo este hilo, la Dra. Cabrera aludió a una encuesta en la que han participado 16 jefes de servicio de diferentes comunidades autónomas. “Uno de los consensos más claros es que la introducción de fármacos antiamiloides tendrá un impacto importante en los servicios de neurología, especialmente en aquellos hospitales con unidades de demencia”, aseveró la experta. Por este motivo, consideró esencial asignar más profesionales expertos y crear más unidades especializadas o reforzar las ya existentes, de tal manera que se puedan aumentar los tiempos de consulta y, por tanto, mejorar la asistencia. Y es que, una de las demandas de los especialistas fue la de sistematizar la derivación de pacientes con alzhéimer a estas unidades.
En cuanto al diagnóstico, los especialistas consideran que este debe estar respaldado por biomarcadores en pacientes que cumplan los criterios de tratamiento. Para ello, se precisa disponer de pruebas ultrasensibles y, además, incorporar la figura de la enfermera gestora de casos para promover la atención continuada.
Ante la llegada de las terapias antiamiloides, los expertos demandan más profesionales especializados y disponer de medios técnicos para realizar un diagnóstico preciso
Con todas estas medidas, se pretende eliminar algunos problemas estructurales. Y es que, la Dra. Cabrera expuso que el tiempo medio de acceso desde atención primaria a neurología supera los 70 días y para obtener un diagnóstico con biomarcadores el plazo supera los 200 días. Por ello, la experta urgió a incrementar los recursos humanos y materiales, incorporando también herramientas como la telemedicina en los casos que sea posible, para agilizar los procesos.
Y es que, siguiendo con los datos, la Dra. Cabrera indicó que en una encuesta realizada a 92 hospitales españoles se vio que el 73% cuentan con unidades de deterioro cognitivo pero que existe gran disparidad en las disponibilidad de técnicas de neuroimagen. En concreto, entre el 24 y 26% de las mismas no realiza el PET amiloide por falta de disponibilidad al no estar incluido en la cartera de servicios. “Una de las soluciones que se plantea como útil es centralizar pacientes en centros especializados para asumir la carga diagnóstica que se prevé”, apuntó la Dra. Cabrera.
No obstante, en base a los datos de estas encuestas, un 75% de los servicios participantes consideraron estar preparados para asumir el reto que supone la llegada de estas nuevas terapias. Aunque, para lograrlo, consideraron esencial además de los puntos ya mencionados, contar con comités de neuroimagen, formación específica para los especialistas de tal manera que puedan interpretar y estándar los informes, así como crear la figura de un profesional referente de medicina nuclear para demencias, promoviendo el trabajo multidisciplinar entre este profesional y el resto de servicios implicados.
